Diagnostic et gestion des infections des tissus mous du membre supérieur

Abstract

Les infections des parties molles sont fréquentes au membre supérieur, et particulièrement à la main, exposée à l’environnement. Elles regroupent des entités diverses dans leur gravité, leur évolutivité, et leur fréquence, mais elles ont en commun, en cas de mauvaise gestion, d’avoir un retentissement fonctionnel majeur, un risque d’amputation, voire un risque vital. Les germes en cause au membre supérieur sont majoritairement les cocci Gram+, mais les bacilles Gram− colonisent aussi les plaies par morsures qui sont fréquentes au membre supérieur. On distingue, des plus fréquentes et bénignes aux plus graves : les panaris, les infections non collectées-dermo-hypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN), les collections suppurées (abcès) desquelles on rapproche les phlegmons des gaines des fléchisseurs, et les dermo-hypodermites bactériennes nécrosantes-fasciites nécrosantes (DHBN-FN). Le diagnostic clinique est basé sur l’érythème, le gonflement, la douleur, l’augmentation de la chaleur locale. Une lymphangite ou une adénopathie sont des signes d’envahissement régional. L’apparition d’une nécrose cutanée, ou d’un choc septique doit faire évoquer une DHBN-FN. La biologie retrouve une hyperleucocytose, une augmentation de la CRP et pour les infections invasives, parfois des perturbations du bilan hépatique ou rénal, une hyperlactatémie, signes de gravité. Le traitement des infections des parties molles du membre supérieur est médico-chirurgical. Il est médical seul par antibiothérapie en cas de DHBNN. La chirurgie est indispensable pour drainer une collection suppurée (phlegmon des gaines, abcès), ou pour exciser largement les tissus envahis dans le DHBN-FN, en plus d’une antibiothérapie probabiliste puis adaptée aux prélèvements. Après l’objectif initial d’éradication de l’infection, l’objectif final est de permettre la réhabilitation fonctionnelle du membre. Le traitement des infections des parties molles au membre supérieur est donc souvent pluridisciplinaire, associant chirurgiens, parfois réanimateurs, infectiologues, puis kinésithérapeutes.

Niveau de preuve

V : avis d’expert.

Soft tissue infections are common in the upper limb, and particularly in the hand, which is exposed to the environment. They include entities that are diverse in their severity, their progression, and their frequency. However, they have in common, in the event of poor management, that they have a major functional impact, amputation, or even a life-threatening risk. The germs involved in the upper limb are mainly Gram-positive cocci, but Gram-negative bacilli colonize bite wounds, which are common in the upper limb. From the most frequent and benign to the most serious, we distinguish: whitlows, non-collected infections – non-necrotizing bacterial dermohypodermitis (DHBNN), suppurative collections (abscesses) from which phlegmons of the flexor sheaths are associated, and necrotizing bacterial dermohypodermitis – necrotizing fasciitis (DHBN-FN). The clinical diagnosis is based on erythema, swelling, pain, increased local heat. Lymphangitis or adenopathy are signs of regional invasion. The appearance of skin necrosis or septic shock should suggest DHBN-FN. Biology finds hyperleukocytosis, an increase in CRP, for invasive infections, or even disturbances in the liver or kidney function tests, lactates, signs of severity. Imaging examinations are mainly X-rays in the case of a wound, ultrasound or CT scan. Treatment of infections of the soft parts of the upper limb is medical and surgical. It is medical alone by antibiotic therapy in the case of DHBNN. Surgery is essential to drain a suppurative collection (phlegmon of the sheaths, abscess), or to widely excise the invaded tissues in DHBN-FN, in addition to probabilistic antibiotic therapy then adapted to the samples. After the initial objective of eradicating the infection, the final objective is to allow the functional rehabilitation of the limb. The treatment of soft tissue infections in the upper limb is therefore often multidisciplinary, involving surgeons, sometimes resuscitators, infectiologists, and then physiotherapists.

Level of evidence

V: expert opinion.