La mobilisation de l’angle splénique en chirurgie colorectale laparoscopique : pourquoi et comment ?

Abstract

Mobiliser l’angle colique gauche systématiquement ou de façon sélective lors de la chirurgie colorectale laparoscopique reste une question débattue. Son intérêt dans la diminution du taux de fistule anastomotique n’est pas démontré. De plus, sa difficulté de réalisation en laparoscopie et l’augmentation de la durée opératoire sont ses principaux inconvénients. L’angle colique gauche est une zone charnière dont l’anatomie est complexe avec de nombreuses variations, notamment vasculaires. L’approche laparoscopique lors de la mobilisation de l’angle colique gauche doit prendre en compte les plans embryologiques tout en respectant la vascularisation. Sur le plan technique, cette mobilisation peut se faire soit de « dehors en dedans » par une voie latérale ou antérieure, ou bien de « dedans en dehors » par une voie médiane qui fait suite à l’abord vasculaire. Elle permet un gain de longueur du côlon libéré d’en moyenne 28 cm (extrêmes 10–65) sur des dissections cadavériques, permettant une anastomose sans tension dans tous les cas. Les résultats de la mobilisation de l’angle colique gauche sur le taux de fistule anastomotique sont discordants : les méta-analyses basées sur des études rétrospectives n’ont pas démontré d’effets bénéfiques de la mobilisation, mais le seul essai randomisé disponible a objectivé une baisse significative du taux de fistule en faveur de la mobilisation (9,6 % versus 17,9 %, p = 0,04). La durée opératoire est prolongée d’au moins 30 mn et de façon significative dans la plupart des études sans pour autant impacter le taux de conversion, ou les taux de morbidité globale ou de mortalité. L’imagerie préopératoire permet au chirurgien de mieux planifier son intervention tout en prédisant les difficultés opératoires. Dans l’avenir, la chirurgie robotique devrait permettre une mobilisation de l’angle splénique en toute sécurité grâce à une meilleure vision et une exposition plus stable.

Whether or not to mobilize the splenic flexure during laparoscopic colorectal surgery remains a subject of debate. Its usefulness in decreasing the rate of anastomotic leak has not been demonstrated. The difficulty of performing splenic flexure mobilization via laparoscopy and the increase in operative duration are its principal drawbacks.

The splenic flexure is an anatomic threshhold zone with complex anatomy, particularly with numerous vascular variations. The laparoscopic approach to splenic flexure mobilization must take into account the embryologic planes while respecting its vascular supply. From the technical standpoint, laparoscopic splenic flexure mobilization can proceed from outside-in by a lateral or anterior approach or from inside-out by a medial approach immediately following the vascular transection. Splenic flexure mobilization can result in an average gain in length of 28 cm (extremes: 10–65 cm) as demonstrated by cadaver dissections, and allows a tension-free anastomosis in every case.

The impact of splenic flexure mobilization on the rate of anastomotic leak has shown discordant results. Meta-analyses based on retrospective studies have not shown beneficial effects of SF mobilization. The only available randomized study demonstrated a statistically significant decrease of anastomotic leak in favor of SF mobilization (9.6% versus 17.9%, P = 0.04). Operative duration is prolonged by at least 30 minutes, a statistically significant difference, in most studies, but without a significant impact on the rate of conversion to laparotomy or on the global rates of morbidity and mortality.

Pre-operative imaging can allow the surgeon to better plan the procedure while predicting potential operative difficulties. In the future, robotic surgery should permit safe SF mobilization thanks to improved vision and more stable exposure.