Désescalade dans la chirurgie axillaire des cancers du sein : applications en conditions de vie réelle

Abstract

Les indications de curage axillaire ont été diminuées dans la chirurgie du cancer du sein. Parallèlement, les traitements d’entretien sont complexifiés. Ce paradoxe impose d’évaluer si cette désescalade ne risque pas de sous-estimer l’envahissement ganglionnaire, et d'entraîner une perte de chance pour les patientes éligibles à ces traitements. L’objectif est de déterminer les facteurs d’envahissement ganglionnaire ≥ 4N+ en chirurgie première, de non-réponse histologique ganglionnaire complète en chimiothérapie néoadjuvante, d’évaluer la proportion de patientes ayant une indication de curage axillaire, et la proportion de patientes éligibles à un traitement d’entretien renforcé, en 2023. Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique au Centre Antoine Lacassagne, concernant les patientes traitées pour un cancer du sein avec atteinte ganglionnaire infraclinique entre 2014 et 2020. En chirurgie première, 62,9 %, présentaient un envahissement ganglionnaire < 4N+. Le facteur prédictif d’envahissement ganglionnaire ≥ 4N+ était la perte du caractère ovalaire en échographie (p = 0,01). Après chimiothérapie néoadjuvante, 45,7 % étaient en réponse histologique ganglionnaire complète. L’IRM mammaire et axillaire était l’examen le plus performant pour prédire cette réponse (p = 0,007). Vingt-neuf pour cent des patientes en chirurgie première étaient éligibles au ganglion sentinelle, dont une seule éligible à un traitement d’entretien. Après chimiothérapie néoadjuvante, 46 % auraient pu éviter le curage sans compromettre les traitements d’entretien. Les nouvelles recommandations permettraient d’éviter un curage à 35 % des patientes. En préopératoire, l’échographie est le meilleur examen en chirurgie première. L’IRM est à privilégier pour prédire la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante. Il n’existe pas de perte de chance pour les patientes éligibles aux nouveaux traitements adjuvants.

The indications for axillary lymph node dissection (ALND) have been reduced in breast cancer surgery. At the same time, maintenance treatments have become more complex. This paradox makes it essential to assess whether de-escalation might underestimate lymph node invasion, resulting in a loss of chance for patients eligible for these treatments. The aim is to determine the factors for lymph node invasion ≥ 4N+ in primary surgery, and for complete histological lymph node non-response in neoadjuvant chemotherapy, and then to assess the proportion of patients with an indication for ALND, and the proportion of patients eligible for enhanced maintenance treatment, in 2023. This is a single-centre retrospective study conducted at the Centre Antoine Lacassagne, involving patients treated for breast cancer with subclinical lymph node involvement between 2014 and 2020. In primary surgery, 62.9% had lymph node involvement < 4N+. The predictive factor for lymph node involvement ≥ 4N+ was loss of ovality on ultrasound (P = 0.01). After neoadjuvant chemotherapy, 45.7% had a complete histological lymph node response. MRI of the breast and axilla was the best predictor of this response (P = 0.007). Twenty-nine percent of primary surgery patients were eligible for sentinel node therapy, with only one eligible for maintenance treatment. After neoadjuvant chemotherapy, 46% could have avoided ALND without compromising maintenance treatments. Under the new recommendations, 35% of patients could have avoided ALND. Ultrasound is the best preoperative examination for primary surgery. MRI is preferable for predicting response to neoadjuvant chemotherapy. There is no loss of chance for patients eligible for the new adjuvant treatments.