Désescalade thérapeutique en radiothérapie du cancer du sein infiltrant

Abstract

La radiothérapie adjuvante du cancer du sein a démontré son intérêt, tant en termes de contrôle local que de survie globale. Mais il semble possible de réaliser une désescalade tant dans ses indications que dans ses modalités techniques. Certaines de ces nouvelles approches sont d’ores et déjà validées, d’autres nécessitent des études complémentaires. L’hypofractionnement a fait l’objet de plusieurs essais, qui ont permis de montrer l’équivalence des schémas courts (42,5 Gy en seize fractions, 41,6 Gy en treize fractions ou 40 Gy en quinze fractions) sur des schémas plus longs. Il peut être proposé pour quasiment toutes les patientes et être complété si besoin par un boost sur le volume tumoral initial. La radiothérapie partielle et accélérée du sein, qui peut être réalisée chez des patientes de bon pronostic local (taille ≤ 3 cm, unifocale, présence de récepteurs hormonaux, sans surexpression de HER2) est idéalement réalisée par curiethérapie interstitielle, la radiothérapie 3D accélérée n’ayant pas démontré encore son bénéfice dans cette indication. En revanche, la radiothérapie partielle peut être réalisée avec un hypofractionnement modéré en radiothérapie 3D. La radiothérapie peropératoire, dont les indications sont plus restrictives, est une alternative intéressante chez les patientes âgées. La sélection des patientes pour ce type d’approche doit être rigoureuse et dépend en partie de la technique choisie. L’information de la patiente sur les potentiels effets secondaires de chaque technique doit également être complète.

Adjuvant radiotherapy for breast cancer has demonstrated its benefit both in terms of local control and overall survival. However, it now appears possible to de-escalate both the indications and the technical modalities of treatment. Some of these new approaches are already validated, while others require further studies. Hypofractionation has been the subject of several trials, which have shown that shorter regimens (42.5 Gy in 16 fractions, 41.6 Gy in 13 fractions, or 40 Gy in 15 fractions) are equivalent to longer schedules. It can be proposed for almost all patients and can be complemented, if necessary, by a boost to the original tumor volume. Accelerated partial breast irradiation, which can be used in patients with favourable local prognosis (tumor size ≤ 3 cm, unifocal, hormone receptor-positive, no HER2 overexpression), is ideally delivered via interstitial brachytherapy, as accelerated 3D radiotherapy has not yet shown benefit in this setting. However, partial breast irradiation can be delivered using moderate hypofractionation with 3D radiotherapy. Intraoperative radiotherapy, which has more restrictive indications, is an interesting alternative for elderly patients. Patient selection for these approaches must be rigorous and depends partly on the technique chosen. Patients should be fully informed about the potential side effects of each technique.