Fertilité, grossesse et accouchement au cours de la spondyloarthrite

Abstract

La spondyloarthrite (SpA) est l’un des rhumatismes inflammatoires chroniques les plus fréquents; elle affecte régulièrement les femmes en âge de procréer. Les données de la littérature se sont récemment enrichies sur les éléments spécifiques de la vie reproductive des femmes atteintes de SpA et des enjeux thérapeutiques qu’ils soulèvent, que cet article vise à recenser. La fertilité, qui reste le parent pauvre de cette littérature en cours d’expansion, semble altérée chez les femmes atteintes de SpA. Les facteurs associés à cette subfertilité sont l’âge maternel, la nulliparité, la durée de la maladie mais surtout l’exposition aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pendant la période préconceptionnelle, que leur effet délétère sur l’ovulation et l’implantation via les prostaglandines explique. La grossesse est également affectée au cours de la SpA, avec un surrisque obstétrical dominé par une fréquence accrue de prématurité, de petit poids pour l’âge gestationnel, de prééclampsie et de césarienne; le surrisque de césarienne est par ailleurs dominé par les césariennes programmées en contraste aux césariennes en urgence. Cette morbidité obstétricale est associée à l’activité de la maladie, mais aussi à l’usage des corticoïdes et des AINS pendant la grossesse chez les femmes atteintes de SpA, association non retrouvée avec les traitements anti-TNF. Ces observations appellent des conséquences en termes thérapeutiques et de prise en charge des femmes atteintes de SpA en âge de procréer. Les questions relatives à la santé reproductive doivent être abordées avec les patientes dès le début du suivi, et régulièrement réactualisées, de telle sorte que la grossesse soit programmée. En effet, la clé de la prise en charge repose sur un bon contrôle de l’activité de la maladie tout en limitant l’impact délétère de certains traitements sur la fertilité et la grossesse. En ce sens, la littérature plaide pour un usage précautionneux des AINS dès la préconception et pendant la grossesse, de même que des corticoïdes pendant la grossesse. À l’inverse, les traitements anti-TNF sont tout à fait compatibles avec les différentes phases de cette prise en charge, de la préconception jusqu’au post-partum. Le recours banalisé à la césarienne chez les femmes atteintes de SpA ne repose par ailleurs sur aucun fondement scientifique, ce qu’il convient d’évoquer avec nos patientes et collègues d’autres spécialités. Un dialogue exigeant entre rhumatologues, sage-femmes et gynécologues-obstétriciens semble en effet essentiel à la meilleure prise en charge de ces femmes.

Spondyloarthritis (SpA) is one of the most common chronic inflammatory rheumatic diseases, and regularly affects women of childbearing age. The literature has recently grown on the specific aspects of the reproductive health of women with SpA, and the therapeutic issues they raise, which this article aims to review. Fertility, which remains the neglected area in this growing literature, appears to be impaired in women with SpA. The factors associated with this issue are maternal age, nulliparity, disease duration, but also and most importantly with preconceptional exposure to non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), through their deleterious effect on implantation and ovulation by their action on prostaglandins. Pregnancy is also affected during SpA, with an increased risk of prematurity, small for gestational age, preeclampsia and caesarean section, with elective caesarean sections dominating the latter risk (compared to emergency caesarean sections). The literature shows an association of these adverse pregnancy outcomes with disease activity, corticosteroids and NSAIDs use during pregnancy in women with SpA. For these two aspects of reproductive health, the studies do not find a negative impact of TNF-inhibitors (TNFi). These observations have implications for the treatment and management of women of childbearing age with SpA. Fertility and pregnancy issues should be addressed early in the follow-up of women with SpA of childbearing age, and pregnancy should be planned. Indeed, the key is to achieve a satisfactory balance between good disease control and a lower risk of subfertility and adverse pregnancy outcomes due to treatments. In this respect, the literature argues for the careful use of NSAIDs during the preconception period and the pregnancy, as well as corticosteroids during pregnancy. TNFi, on the other hand, are compatible with preconception and pregnancy. The follow-up of patients should also be coordinated with obstetricians and gynecologists.