Place de la chirurgie dans la prise en charge des hémorragies intracérébrales spontanées en 2025

Abstract

Les hématomes cérébraux (HC) sont une pathologie grave avec un fort risque de décès ou de handicap séquellaire lourd. La présence de sang en intracérébral va entraîner diverses cascades métaboliques ayant un effet toxique sur le cerveau. La chirurgie d’évacuation pourrait être intéressante pour limiter cette toxicité. Plusieurs stratégies chirurgicales d’évacuation des HC ont été décrites, dont certaines évalué dans des essais randomisés comparant leur impact par rapport à l’absence de chirurgie. La microchirurgie standard, les stratégies utilisant un cathéter neuronavigué, puis une fibrinolyse in situ, la crâniectomie décompressive ont été évalués dans des essais randomisés et il n’a pas été montré de bénéfice sur le pronostic fonctionnel. Les stratégies endoscopiques n’ont pour le moment pas été étudiées par un essai randomisé, tout comme l’évacuation des hématomes cérébelleux. En revanche, un essai évaluant l’intérêt des stratégies microchirurgicales transtubulaires a montré un bénéfice sur le pronostic fonctionnel chez des patients avec un hématome lobaire, un volume de l’HC compris entre 30 et 80 mL, un score de Glasgow compris entre 5 et 14. Cette étude montre pour la première fois un bénéfice de la chirurgie sur le pronostic fonctionnel dans la prise en charge des HC lobaire. Reste maintenant à savoir si ce bénéfice est lié à la technique ou peut être reproduit avec d’autres stratégies, par exemple endoscopique. Pour ce qui est des HC profonds, il n’y a aucune preuve d’un bénéfice de la chirurgie, et un traitement médical bien conduit reste la meilleure option.

Cerebral hematomas (CH) are a severe condition with a high risk of death or severe disability. The presence of intracerebral blood triggers various metabolic cascades that exert a toxic effect on the brain. Evacuation surgery could be beneficial in mitigating this toxicity. Several surgical evacuation strategies for CH have been described, some of which have been evaluated in randomized trials comparing their impact with no surgery. Standard microsurgery, strategies involving a neuronavigated catheter followed by in situ fibrinolysis, and decompressive craniectomy have been assessed in randomized trials, with no demonstrated benefit on functional outcomes. Endoscopic strategies have not yet been studied in randomized trials, nor has the evacuation of cerebellar hematomas. However, a trial evaluating the effectiveness of transtubular microsurgical strategies showed a benefit on the functional outcome in patients with lobar hematomas, a CH volume between 30 and 80 mL, and a Glasgow Coma Scale score between 5 and 14. This study is the first to demonstrate a functional benefit of surgery in managing lobar CH. The next step is to determine whether this benefit is specific to the technique or can be replicated with other strategies, such as endoscopic approaches. For deep CH, there is no evidence of surgical benefit, and well-conducted medical treatment remains the best option.