Rosazea im Kindes- und Jugendalter

Abstract

Die Rosazea ist eine bei Erwachsenen häufig zwischen dem 30.–50. Lebensjahr auftretende, chronisch-entzündliche Erkrankung, die vor allem die zentrale Gesichtshaut befällt. Bei Kindern und Jugendlichen wird die Rosazea seltener in Betracht gezogen, jedoch vermutlich unter- oder fehldiagnostiziert.¹ Dies ist möglicherweise durch das geringere Bewusstsein über die Erkrankung in dieser Altersgruppe, morphologische Ähnlichkeiten mit der viel häufigeren Acne vulgaris oder auch klinische Unterschiede im Vergleich zum Erwachsenenalter (zum Beispiel idiopathisches faziales aseptisches Granulom oder periorifizielle Variante) bedingt.

Genaue Daten zur Inzidenz und Prävalenz existieren nicht. Die Erstmanifestation erfolgt meist zwischen dem 4. und 8. Lebensjahr. Bis zur Diagnosestellung vergehen oft mehrere Monate bis Jahre. Die prädisponierenden Faktoren scheinen denen der erwachsenen Patienten zu entsprechen: heller photobiologischer Hauttyp I–II nach Fitzpatrick, insbesondere bei papulopustulöser Variante, sowie die Anwendung topischer oder inhalativer Steroide, insbesondere bei periorifizieller Variante.^{2, 3} Ein Auftreten bei Kindern und Jugendlichen dunklerer Hauttypen ist möglich.^{4, 5} Ob bei dunkleren Hauttypen jedoch wirklich eine geringere Inzidenz oder hier eine diagnostische Lücke besteht, ist bislang nicht geklärt.⁶

Bezüglich der Geschlechtspräferenz liegt eine uneinheitliche Datenlage vor, die meist eine ausgeglichene Verteilung aufzeigt.⁷ Aus wenigen Arbeiten geht ein häufigeres Auftreten bei weiblichen Patientinnen hervor, insbesondere bei Ophthalmorosazea mit schwerem Verlauf.²

Die Pathogenese der Rosazea im Kindes- und Jugendalter unterscheidet sich nach aktuellem Wissensstand nicht von der bei Erwachsenen und basiert auf prädisponierenden, genetischen Faktoren und externen Triggerfaktoren. Eine Dysregulation des angeborenen und erworbenen Immunsystems, eine vasomotorische Instabilität sowie die Interaktion mit Mikroorganismen der Haut sind pathogenetisch relevant.⁸ Als Triggerfaktoren für die Manifestation einer Rosazea werden altersunabhängig ultraviolette Strahlung, Hitze, scharfe oder heiße Nahrungsmittel und Getränke, topische Steroide und psychische Belastung gesehen.⁹

Wie bei Erwachsenen kann bei pädiatrischen Patienten eine familiäre Häufung der Rosazea vorliegen.¹⁰ Einzelne Kandidaten-Gene und zwei Einzelnukleotid-Polymorphismen, die mit der Rosazea assoziiert sind, wurden identifiziert.¹¹ Das Vorliegen einer Gain-of-Function-Mutation im STAT1-Gen resultiert in einem Immundefekt mit assoziierter Überbesiedlung von Demodex-Milben. Dermatologisches Leitsymptom bei diesem Immundefekt kann das frühe Auftreten Rosazea-artiger Veränderungen sein.^{12, 13}

Auf molekularer Ebene kommt Cathelicidinen eine zentrale Rolle zu. Diese antimikrobiellen Peptide werden unter anderem durch Mastzellen freigesetzt, induzieren proinflammatorische Botenstoffe wie Interleukin (IL)-8 und fördern die Neovaskularisation über die Stimulation von vascular endothelial growth factor (VEGF). Das vermehrte Vorkommen von Cathelicidinen in der Haut von Patienten mit Rosazea ist auf die erhöhte Produktion von Vorläufermolekülen sowie eine erhöhte Expression von Matrix-Metalloproteasen wie Kallikrein zurückzuführen.^{14, 15} Cathelicidine werden über den Toll-like-Rezeptor 2 (TLR2) induziert, der bei Rosazea überexprimiert wird.¹⁶ Mikroorganismen wie Staphylococcus epidermidis und Demodex-Milben sind über die Aktivierung von TLR2 an der Initiierung einer Immunantwort bei der Rosazea beteiligt.¹⁷ Immunkompetente Kinder mit gesunder Haut sind in der Regel nicht von Demodex-Milben befallen. Die Besiedelung nimmt während des Heranwachsens zu.¹⁸ Erfolgreiche Therapieversuche, die auf einer Reduktion der Demodex-Besiedelung bei Kindern mit Rosazea basieren, lassen auch in dieser Altersgruppe auf einen pathophysiologischen Zusammenhang schließen.¹⁹ Der Nachweis von Demodex-Milben ist bei Rosazea-Patienten jedoch nicht obligat.

Auch das adaptive Immunsystem ist in Form einer durch Typ-1-T-Helferzellen dominierten Immunantwort in die Pathogenese der Rosazea involviert. Diese zieht die Hochregulation weiterer proinflammatorischer Zytokine wie Tumornekrosefaktor (TNF)-α und IL-17 nach sich.²⁰

Schließlich spielt eine neurovaskuläre Dysregulation eine relevante Rolle. Bei Personen mit entsprechender Prädisposition führen die typischen Triggerfaktoren der Rosazea zu einer erhöhten Aktivierung von Transient-Receptor-Potential-Vanilloid-4 (TRPV4)-Ionenkanälen.²¹

Die Diagnosestellung der Rosazea erfolgt auf der Grundlage des klinischen Befundes. Dieser kann sich bei pädiatrischen Patienten sehr ähnlich zur Erkrankung des Erwachsenenaltes darstellen.

Während epidemiologische Daten darauf hindeuten, dass 57% der Rosazea-Fälle aller Altersgruppen dem erythematösem beziehungsweise teleangiektatischen, 43% dem papulopustulösen, 7% dem phymatösen und 11% dem okulären Subtyp angehören, fehlen genaue Daten für pädiatrische Patienten.⁶ Aus veröffentlichten Fallserien bei Kindern wird jedoch deutlich, dass periorifizielle und okuläre Manifestationen sowie schwere Formen der idiopathischen fazialen aseptischen Granulome im Gegensatz zu den häufigen erythematös-teleangiektatischen und papulopustulösen Subtypen klinische Herausforderungen darstellen (Tabelle 1, Abbildung 1).²² Die phymatöse Form wurde in der jungen Altersgruppe bislang nicht beschrieben.²³

Zusätzlich können subjektive Symptome wie Pruritus, Brennen oder Stechen und ein Trockenheitsgefühl auftreten.⁹ Biopsien oder andere weiterführende Diagnostik sind in der Regel nicht erforderlich und dienen bei unklaren Fällen der Abklärung anderer Differenzialdiagnosen. Es existieren wenige Fallberichte über die histopathologischen Charakteristika pädiatrischer Patienten mit Rosazea. Diese scheinen sich aber nicht von denen der Erwachsenen zu unterscheiden.²⁵ Spezielle Tape-Abrissmethoden, unter Einsatz eines Cyanoacrylat-Klebstoffs, können in einigen Fällen den Nachweis einer erhöhten Demodex-Besiedlung erbringen, sollten angesichts der empfindlichen Haut der Patienten allerdings besonderen Fällen vorbehalten bleiben.²⁶ Da das Erscheinungsbild je nach klinischem Typ variiert, ergibt sich je nach Ausprägung ein unterschiedliches Spektrum an möglichen Differenzialdiagnosen.

Die Rosazea im Kindes- und Jugendalter tritt selten auf, daher muss je nach klinischer Manifestation ein breites Spektrum an Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden.

Da das IFAG typischerweise uniläsional bei Kleinkindern auftritt, gehören zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen Pilomatrixome, juvenile Xanthogranulome und der Spitz Nävus. Weitere Differenzialdiagnosen sind Epidermalzysten, Chalazia, infektiöse Dermatosen (zum Beispiel Mykobakteriose und kutane Leishmaniose) und Fremdkörpergranulome.³

Das Gianotti-Crosti-Syndrom und die benigne zephalische Histiozytose sollten bei Säuglingen und Kleinkindern in Betracht gezogen werden, wenn disseminierte Gesichtsläsionen vorhanden sind. Bei persistierendem Gesichtserythem sollte an ein Schmetterlingserythem bei systemischem Lupus erythematodes oder auch an ein Ulerythema ophryogenes gedacht werden.

Bei Jugendlichen ist die Acne vulgaris eine wichtige Differenzialdiagnose für papulopustulöse Läsionen, die durch das Vorhandensein offener oder geschlossener Komedonen gekennzeichnet ist. Faziale Flushs, persistierendes Gesichtserythem und Teleangiektasien fehlen bei der Akne.

Weitere Differenzialdiagnosen in allen Altersgruppen umfassen die irritativ-toxische und allergische Kontaktdermatitis, die seborrhoische Dermatitis, eine Demodikose (immunsupprimierte Patienten), die Sarkoidose und die Granulosis rubra nasi.

Bei okulärer Rosazea sollte differenzialdiagnostisch an virale oder bakterielle Infektionen, irritativ-toxische oder allergische Ursachen oder eine atopische Dermatitis gedacht werden.

Die Behandlung der Rosazea bei Kindern und Jugendlichen basiert weitgehend auf den Therapiestrategien für Erwachsene, wobei die besonderen Anforderungen der jungen Patienten berücksichtigt werden müssen. Sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen zielt die Rosazea-Behandlung auf die Linderung der subjektiven Symptome, die Reduktion der entzündlichen Läsionen sowie die Verbesserung der Lebensqualität ab und wird je nach klinischem Phänotyp und Schweregrad modifiziert. Im Wesentlichen können die Empfehlungen der aktuellen S2k-Leitlinie wiedergegeben werden, in welcher auch auf das Auftreten in jungem Alter verwiesen wird.⁹ Eine besondere Herausforderung stellt allerdings die Tatsache dar, dass alle Therapeutika im Off-Label-Use (OLU) angewendet werden, da diese entweder erst im Erwachsenenalter oder nicht primär für die Rosazea zugelassen sind. Zusätzlich müssen Altersgrenzen bei der Auswahl der Therapeutika bedacht werden, zum Beispiel beim Einsatz von Tetrazyklinen.

Basismaßnahmen umfassen die Identifikation und Vermeidung von Triggerfaktoren wie Hitze, UV-Licht oder irritative Externa sowie Steroide. Weiterhin ist die Anwendung milder Reinigungsmittel und pflegender Externa zu empfehlen. Tagsüber sind UV-Schutz-Maßnahmen anzuwenden.⁹

Topische Therapiemaßnahmen werden bei leichtem bis moderatem Schweregrad eingesetzt, während Systemtherapien in Kombination mit topischen Maßnahmen bei hohem Schweregrad zum Einsatz kommen. Für die eingesetzten Therapeutika bei pädiatrischen Patienten existiert eine nur spärliche Datenlage, die sich hauptsächlich auf Einzelfallberichte, Fallserien und retrospektive Datenauswertungen stützt.^{22, 43} Die Tabellen 2 und 3 zeigen eine Übersicht über verfügbare Therapeutika.

Die Mehrheit der pädiatrischen Patienten, die eine temporäre Systemtherapie erhielten, blieben im weiteren Verlauf nach Jahren ohne Rezidiv.^{2, 33} Unklar bleibt, ob betroffene Kinder und Jugendliche im Erwachsenalter erneut das Risiko der Entwicklung einer Rosazea aufweisen.¹⁰ Hierfür sind weitere Studien zur Erfassung der Langzeitverläufe erstrebenswert.

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A.V. ist Beraterin und Dozentin für Amryt, Bayer Healthcare, Galderma Laboratorium GmbH, Pfizer, Sanofi Regeneron. U.B.-P. ist Beraterin, Dozentin oder hat klinische Studien durchgeführt für Abbvie, Amryt, Bayer Healthcare, Boots Healthcare, Cantabria Labs, Cassiopeia, CeraVe, Concert Pharmaceuticals, Dermocosmétique Vichy, Galderma Laboratorium GmbH, Eli Lilly, LEO-Pharma, Novartis, Mayne Pharma, Pfizer, Pierre Fabre, Sanofi Regeneron. U.P. ist Berater für Abbvie, Alcon, Allergan, Alimera, Bausch und Lomb, Bayer, Novartis, Santen, Thea. S.K. und K.S geben keine Interessenkonflikte an.