Métastases leptoméningées dans le cancer du sein – État des lieux et perspectives

Abstract

Les métastases leptoméningées du cancer du sein se définissent par l’envahissement des leptoméninges et du liquide cérébro-spinal par des cellules tumorales. Autrefois associées à un pronostic très sombre et une survie d’à peine quelques semaines, leur prise en charge a profondément évolué. Les avancées thérapeutiques, comme l’introduction de thérapies ciblées et une meilleure compréhension de la physiopathologie des métastases leptoméningées, favorisent aujourd’hui un diagnostic plus précoce, grâce à des séquences IRM dédiées et une analyse du liquide cérébro-spinal optimisée. La classification EANO-ESMO distingue notamment les métastases leptoméningées de type I (cytologie positive) à plus mauvais pronostic, mais plus sensibles aux traitements intrathécaux, et les métastases leptoméningées de type II (cytologie négative ou incertaine) souvent plus réceptives aux approches locorégionales telles que la radiothérapie. Les données issues de larges cohortes rétrospectives soulignent l’importance des traitements combinés : thérapies systémiques, injections intrathécales, radiothérapie, ainsi que la prise en charge précoce des symptômes et des soins palliatifs. Cette approche multidisciplinaire améliore la survie médiane, atteignant désormais plusieurs mois, voire parfois au-delà de dix mois dans les métastases leptoméningées HER2+. Des essais cliniques novateurs, à l’image de l’essai multicentrique français ETIC-LM (NCT05800275) évaluant l’association de trastuzumab intrathécal, de tucatinib oral et de capécitabine orale, ouvrent de nouvelles perspectives. Bien que le pronostic reste sévère, ces progrès dessinent un avenir plus favorable, avec un meilleur contrôle de la maladie et une amélioration de la qualité de vie des patients atteints de métastases leptoméningées.

Leptomeningeal disease (LMD) from breast cancer is defined by the invasion of the leptomeninges and cerebrospinal fluid (CSF) by tumor cells. Historically associated with a very poor prognosis and survival measured in weeks, their management has evolved considerably. Therapeutic advances, such as the introduction of targeted therapies, and a better understanding of the pathophysiology of LMD now enable earlier diagnosis through dedicated MRI sequences and optimized CSF analysis. The EANO-ESMO classification notably distinguishes type I LMD (cytology-positive), which carries a worse prognosis but is more sensitive to intrathecal (IT) treatments, from type II LMD (negative or uncertain cytology), often more responsive to local-regional approaches like radiotherapy. Data from large retrospective cohorts highlight the importance of combination therapies: systemic treatments, IT injections, radiotherapy, as well as early symptomatic and palliative care. This multidisciplinary approach improves median survival, now reaching several months, and can even surpass 10 months in HER2+ cases. Innovative clinical trials, such as ETIC-LM (NCT05800275) – a French phase II study evaluating the combination of IT trastuzumab, oral tucatinib, and oral capecitabine offer encouraging new strategies for patient care. Although the prognosis remains poor, recent advancements suggest a more hopeful future, providing better disease control and improved quality of life for patients with LMD from breast cancer.