Comment appréhender les comorbidités des sujets âgés avant une intervention chirurgicale ?

Abstract

L’évaluation préopératoire d’un patient âgé a pour objectif d’analyser et réduire le risque lié à l’intervention chirurgicale et à l’anesthésie et de mettre en perspective le devenir postopératoire du patient en termes de confort et d’autonomie. Elle comprend, comme chez l’adulte jeune, la recherche des comorbidités et de leur caractère stable et optimisé. La spécificité du patient âgé réside dans le nombre de comorbidités dont ils sont généralement porteurs, la polymédication en résultant qui les expose à un risque de iatrogénie médicamenteuse et notamment d’hypotension orthostatique, d’hypoglycémie et de syndrome confusionnel. L’évaluation porte particulièrement sur les fonctions neurocognitives et la fragilité. Anémie et dénutrition sont 2 facteurs à rechercher de principe compte tenu de leur fréquence et de leur impact. L’évaluation préopératoire sélectionne les patients qui bénéficieront d’un avis et/ou d’une prise en charge gériatrique préopératoire, justifiée pour ceux qui auront une chirurgie à risque élevé de complications, et dont la gestion des comorbidités paraît complexe, mais sous réserve que la préservation de l’autonomie soit un objectif réel et réaliste. Dans tous les cas, une optimisation préopératoire multimodale doit être envisagée, entrant dans un algorithme décisionnaire établi en concertation avec les différents interlocuteurs médicaux et chirurgicaux impliqués.

The preoperative assessment of an elderly patient aims analyzing and reducing the risks associated with surgery and anaesthesia while considering the patient's postoperative outcomes in terms of comfort and autonomy. As with younger adults, it includes identifying comorbidities and ensuring they are stable and optimized. The specificity of elderly patients lies in the number of comorbidities they commonly present, the resulting polypharmacy that exposes them to the risk of drug-related iatrogenesis. This should be diagnosed and addressed, with particular attention to the risks of orthostatic hypotension, hypoglycemia, and delirium. This assessment also includes important specificities such as neurocognitive and frailty evaluations. Anemia and malnutrition are two significant risk factors for complications frequently documented in elderly surgical patients and should be systematically screened. The preoperative assessment should help identifying patients who could benefit from a geriatric consultation and/or preoperative management. It is reasonable to request this intervention for patients undergoing surgery with a high risk of complications, especially when managing comorbidities appears complex. However, this should be done only if preserving patient autonomy remains a real and achievable goal. In all cases, a multimodal preoperative optimization should be considered. This can be multidisciplinary if preserving autonomy is the ultimate objective, following a decision-making algorithm established in collaboration with the various medical and surgical stakeholders involved.