Faut-il opérer les névromes de Morton ?

Abstract

La neuropathie inter-capito-métatarsienne, nommée improprement névrome de Morton, est une cause fréquente des douleurs de l’avant-pied, s’accompagnant d’un retentissement fonctionnel variable. Le diagnostic en est relativement facile, lorsque la symptomatologie est caractéristique, intéressant en particulier le troisième espace inter-capito-métatarsienne, faite de sensations de brûlures, de picotements, de décharges électriques avec ou sans dysesthésie digitale et irradiation proximale ou distale. La sémiologie est assez riche, visant à déclencher les douleurs par différents manœuvres d’irritation du névrome. Enfin, l’échographie et l’IRM sont très performantes dans la mise en évidence du névrome. Le traitement chirurgical ne sera proposé qu’après l’échec d’un traitement conservateur de quelques mois. L’adaptation du chaussage, privilégiant un chaussage large, souple, à talons modérés avec une semelle épaisse est la première étape. Un étirement des chaînes postérieures doit être proposé. Des semelles réduisant les contraintes mécaniques sur l’avant-pied, soulageant l’espace incriminé, sont également à envisager. Le traitement infiltratif parfois échoguidé par dérivés corticoïdes, l’utilisation de l’éthanol, du phénol connaissent un succès variable. Il en est de même pour les ondes de choc, la radiofréquence. Le traitement chirurgical comporte deux options : la neurolyse ou la neurectomie. La neurolyse de proposition récente, libère le nerf en sectionnant le ligament inter-métatarsien et en supprimant les facteurs compressifs. Cette technique peut se faire à ciel ouvert, ou par endoscopie. La neurectomie reste la technique la plus répandue et peut être réalisée par voie dorsale ou plantaire mais la voie interdigitale est la moins agressive pour la peau et n’a pas d’inconvénient secondaire. La neurolyse comme la neurectomie donnent globalement de bons résultats dans 70 à 90 % des cas, stables à long terme. La persistance de douleurs est quelques fois liée à la voie d’abord, en particulier dorsale. Les douleurs dites d’amputation après neurectomie restent très limitées. La neurolyse a l’inconvénient d’une reprise par neurectomie dans 5 à 10 % des cas. Les suites de ces interventions, relevant le plus souvent de l’ambulatoire, sont simples. L’appui complet sur le talon est immédiat. L’appui sur l’avant-pied est variable selon la voie d’abord. Le diagnostic différentiel avec des métatarsalgies statiques est parfois difficile conduisant certains auteurs à réaliser des ostéotomies de recul des métatarsiens selon Weil en association avec le traitement du névrome.

Niveau de preuve

V ; avis d’expert.

Inter-capito-metatarsal neuropathy, improperly called Morton's neuroma, is a frequent cause of forefoot pain, with variable functional impact. It is relatively easy to diagnose when the symptomatology is characteristic, particularly in the third inter-capito-metatarsal space, with burning, tingling or electric discharge sensations, with or without digital dysesthesia and proximal or distal irradiation. There is a wide range of symptoms, aimed at triggering pain through various manoeuvres to irritate the neuroma. Ultrasound and MRI are highly effective in identifying the neuroma. Surgical treatment will only be proposed after a few months’ conservative treatment has failed. The first step is to adapt footwear, giving preference to wide, flexible shoes with moderate heels and thick soles. Stretching of the posterior chains should also be suggested. Insoles that reduce mechanical stress on the forefoot and relieve the affected space should also be considered. Infiltrative treatment with corticosteroids, sometimes ultrasound-guided, and the use of ethanol or phenol provide variable success. The same applies to shock waves and radiofrequency. Surgical treatment comprises two options: neurolysis or neurectomy. Recently, proposed neurolysis frees the nerve by releasing the intermetatarsal ligament and removing compressive factors. This technique can be performed openly or endoscopically. Neurectomy remains the most widespread technique, and can be performed dorsally or plantarly, but the interdigital approach is the least aggressive for the skin and has no secondary disadvantages. Neurolysis and neurorectomy are generally successful in 70–90% of cases, with long-term stability of the result. Persistent pain is sometimes related to the approach, particularly dorsal. The so-called amputation pain after neurectomy is very rare. Neurolysis has the disadvantage of requiring neurectomy in 5 to 10% of cases. Follow-up of these procedures are usually performed on an outpatient basis is straightforward. Full weight-bearing on the heel is immediate. Forefoot support varies according to the approach. Differential diagnosis with static metatarsalgia is sometimes difficult, leading some authors to perform Weil metatarsal recoil osteotomies in association with neuroma treatment.

Level of evidence

V; expert opinion.