« Compo des erreurs » : retrouvez-les toutes ! Mise en place d’une chambre des erreurs en stérilisation

Abstract

L’objectif de ce travail était d’évaluer des pratiques professionnelles de l’équipe de stérilisation via une formation ludique type chambre des erreurs appliquées à la stérilisation. L’atelier s’est déroulé dans une pièce attenante à l’unité, et a comporté 22 erreurs réparties sur des instruments, des conteneurs et des documents de traçabilité, à l’étape de la sortie laveur-désinfecteur. Chaque agent évalué disposait de 20 minutes pour trouver un maximum de non-conformités. Après le passage de tous les agents, une réunion de restitution a été organisée ainsi qu’un quiz Kahoot ! sur l’instrumentation. Concernant l’atelier, les erreurs les plus retrouvées concernaient les documents, avec un maximum de 17 erreurs détectées et un minimum de 1. Les résultats étaient hétérogènes mais étaient corrélés à l’ancienneté de l’agent en stérilisation (p < 0,05). Le quiz instrumentation a été mieux réussi avec une moyenne de 66 % de bonnes réponses. Dans l’ensemble, les agents se sont avérés satisfaits et étaient disposés à retenter l’expérience. Cette formation a contribué à mettre en évidence les points forts mais aussi les faiblesses de l’équipe, permettant ainsi d’axer les formations sur les domaines identifiés comme prioritaires.

The objective of this work was to assess the sterilization team professional practices using a funny learning experience called “room of errors” implemented in a reprocessing unit. This workshop took place in a room adjoining the unit and included 22 errors spread across instruments, containers, and traceability documents, at the washer-disinfector exit stage. Each agent tested had 20 minutes to find as many non-compliances as possible. When all the agents had passed, a restitution meeting was organized as well as a Kahoot! Quiz focusing on the instrumentation. Concerning the workshop, the most commonly detected errors were related to documentation, with a maximum of 17 errors found and a minimum of 1. The results were heterogeneous but did seem correlated to the seniority of the agent (P < 0.05). The instrumentation quiz was more successful, with an average of correct answers of 66%. Overall, the agents were satisfied and agreed to try the experience again. This training helped to highlight the strengths but also the weaknesses of the team, thus making it possible to focus the training on the areas identified as priorities.