Encéphalite anti-NMDAR super-réfractaire : caractéristiques cliniques, facteurs de risque et pronostic

Abstract

Introduction

L’encéphalite anti-NMDAR (E-NMDAR), l’encéphalite auto-immune la plus fréquente, évolue le plus souvent favorablement sous traitement. La fréquence, les facteurs de risque, et le pronostic associés aux formes super-réfractaires restent inconnus.

Objectifs

Cette étude vise à définir et caractériser l’E-NMDAR super-réfractaire, et à comparer ces patients aux E-NMDAR sévères non réfractaires.

Méthodes

Cette étude rétrospective a inclus les E-NMDAR sévères, diagnostiquées en France entre octobre 2007 et février 2022, définis comme des E-NMDAR non-herpétiques nécessitant une admission en réanimation. L’E-NMDAR super-réfractaire était définie par la poursuite du séjour en réanimation plus de 90 jours après immunothérapie de deuxième ligne. Les patients décédés dans les 90 jours suivant le traitement étaient exclus. Une évolution défavorable était définie par un score mRS > 1 24 mois après le diagnostic.

Résultats

Ont été inclus 219 patients, dont 26 (11,45 %) super-réfractaires, qui présentaient plus fréquemment une ethnie non-caucasienne (56 % versus 35 %, p = 0,040), une épilepsie (100 % vs 87 %, p = 0,051), des mouvements anormaux (100 % vs 82 %, p = 0,018), une dysautonomie (85 % vs 62 %, p = 0,023), un tératome ovarien (62 % vs 22 %, p < 0,001), plus de 70 cellules/mm³ dans le liquide céphalorachidien (LCR) (46 % vs 21 %, p = 0,008), une évolution défavorable (39 % vs 72 %, p = 0,004) ou un décès (19 % vs 6,7 %, p = 0,046), malgré une immunothérapie plus précoce (p = 0,002) (Tableau 1).

Discussion

L’E-NMDAR super-réfractaire présente un phénotype distinct et s’associe à un mauvais pronostic. La prévalence élevée des tératomes ovariens contribue probablement à l’inflammation du LCR, aggravant la sévérité. L’équilibre des immunothérapies est complexe ; une escalade précoce, incluant thérapies de troisième ligne, pourrait réduire la durée en réanimation, limitant les complications infectieuses, principale cause de mortalité dans notre cohorte.

Conclusion

L’E-NMDAR super-réfractaire se caractérise par un tableau clinique sévère, l’association fréquente à un tératome ovarien et un pronostic défavorable. Des stratégies thérapeutiques ciblées et précoces sont essentielles pour améliorer son évolution.