La nutrition artificielle à la phase aiguë d’un AVC grave peut-elle constituer une forme d’obstination déraisonnable ?

Abstract

Introduction

La caractérisation de l’obstination déraisonnable à la phase aiguë d’un AVC grave peut être complexe en regard de l’incertitude pronostique et des difficultés d’accès à la volonté du patient.

Observation

Nous rapportons ici le cas de Maria âgée de 80 ans prise en charge initialement en réanimation devant des troubles de la vigilance rapportés à un AVC ischémique massif responsable d’une hémiplégie droite globale et d’une aphasie avec troubles de compréhension. Dès le début de sa prise en charge, son mari et sa fille unique avaient alerté l’équipe soignante du fait que Maria avait antérieurement exprimé son refus de vivre avec un handicap, et de subir la moindre obstination déraisonnable. Il avait alors été convenu de limiter les thérapeutiques actives en cas d’aggravation et de privilégier une prise en charge palliative, tout en maintenant la nutrition par sonde nasogastrique posée dès son admission en réanimation.

Aujourd’hui, à plus de 2 mois de l’AVC, alors que Maria est parfaitement vigile mais sans aucune récupération motrice ni du langage, dépendante d’une sonde nasogastrique, l’équipe soignante envisage une gastrostomie et en informe ses proches. Ces derniers sont mis à mal face à cette proposition alors qu’ils avaient compris qu’on s’inscrivait dans un accompagnement de fin de vie conformément aux volontés de Maria.

Discussion

L’histoire de Maria illustre la nécessité d’interroger la place de la nutrition artificielle à la phase aiguë d’un AVC. L’incertitude pronostique initiale propre à la pathologie vasculaire peut conduire les équipes à mettre en place une « nutrition d’attente ». Or, ce geste à l’apparence anodin peut entraîner, au vu des souhaits actuels ou précédemment exprimés par un patient, une forme d’obstination déraisonnable, rarement reconnue comme telle.

Conclusion

La nutrition artificielle devrait être questionnée en termes d’obstination déraisonnable au même titre que la réanimation nécessitant d’intégrer les proches le plus précocement possible dans la réflexion.