Behandlung der kutanen Larva migrans

Abstract

Sehr geehrte Herausgeber,

Unter den reiseassoziierten Hautinfektionen ist die kutane Larva migrans (cLM) die häufigste parasitäre Erkrankung.^1-3 Sie wird durch Hakenwürmer wie Ancylostoma braziliense, Ancylostoma caninum und Uncinaria stenocephala verursacht, die im Darm von Katzen und Hunden leben.⁴ Der Mensch ist ein Fehlwirt, da für die Penetrationsfähigkeit über die Haut hinaus den tierpathogenen Larven bestimmte Zink-abhängige Metalloproteasen fehlen. Der cLM-Befall ist mit dem Absterben und der Resorption der Larven nach 1 bis 3 Monaten selbstlimitierend. Wegen des anhaltenden Juckreizes, der psychischen Belastung durch den Parasitenbefall und des Risikos einer Superinfektion wird jedoch eine antihelminthische Therapie empfohlen. Es gibt nur wenige Studien über die Behandlung, tatsächlich beruhen die meisten Empfehlungen auf retrospektiven Bewertungen und Fallberichten. Nach der deutschen S1-Leitlinie⁴ ist eine einmalige Gabe von oralem Ivermectin 200 µg pro kg Körpergewicht die Therapie der Wahl. Alternativ wird die orale Einnahme von Albendazol 800 mg pro Tag für 3 Tage oder die topische Anwendung von Albendazol 10% dreimal täglich für 7–10 Tage empfohlen. Es gibt jedoch nur wenige Studien, die sich mit solchen topischen Behandlungsoptionen befassen.

Wir stellen hier eine retrospektive Studie zu Reiserückkehrern nach Deutschland mit cLM-Befall vor. Die Daten wurden zwischen 2000 und 2011 in dermatologischen und tropenmedizinischen Abteilungen von 20 deutschen Universitäten erhoben³ und basieren auf der Dokumentation in den Patientenakten. Unsere Analyse umfasste demografische und klinische Daten, Informationen zu den Infestationsländern sowie Daten zu therapeutischen Ansätzen und zum Therapieansprechen.

Insgesamt wurden 246 Fälle von kutaner Larva migrans (cLM) in die Analyse eingeschlossen. Von den betroffenen Patienten waren 140 (57,3%) weiblich. Die Altersgruppe der 20- bis 30-Jährigen wies die höchste Prävalenz auf. Die Erkrankung wurde vor allem bei Reisenden diagnostiziert, die aus Thailand (27%), Brasilien (12%), Mexiko (8%) und Jamaika (6%) zurückkehrten (Abbildung 1). In 13 Fällen (6%) wurde der cLM-Befall in Ländern Kontinentaleuropas erworben (Abbildung 1). Drei Patienten hatten keine Reiseanamnese. Der Hauptrisikofaktor war bei 81,5% (n = 75/92) Barfußlaufen oder unbekleideter Kontakt mit Sand. Fuß (57%, n = 172/303 von 240 Fällen) und Rumpf (22%) waren am häufigsten betroffen. Das Hauptsymptom war Juckreiz, gefolgt von Schmerzen, in 85,6% (n = 149/174) beziehungsweise 12,1% (n = 21/174) der Fälle. Meist wurde die Diagnose rein klinisch gestellt (72,3%, 185/256), gefolgt von Laboranalysen (20,7%), Histologie (6,2%) und Dermatoskopie (0,8%). Komplikationen traten in 11,8% der Fälle auf, die Superinfektion stellte in 70% die Hauptkomplikation dar.

Daten zu therapeutischen Ansätzen wurden in 233 Fällen erhoben (n = 378 von 233 Fällen, Mehrfachnennungen möglich). Die meisten Fälle wurden mit systemischen (n = 127) oder lokalen (n = 125) Antihelminthika behandelt. Zu den zusätzlichen topischen Behandlungen gehörten Antiseptika (n = 21), Antibiotika (n = 20), Antimykotika (n = 13) sowie topische Glukokortikoide (n = 22) und Kryotherapie (n = 17).

Von den antihelminthischen Therapien wurden topische und orale Mittel gleich häufig als Erstbehandlung verschrieben (n = 110 bzw. n = 105/224 Fälle). In neun Fällen wurde gleichzeitig eine topische und eine systemische Therapie begonnen. In 26 Fällen war anschließend eine systemische und in elf Fällen eine topische Therapie indiziert.

Verschriebene orale Antihelminthika waren Ivermectin (54,9%, n = 79/144), Albendazol (33,3%, n = 48/144) und Mebendazol (11,8%, n = 17/144), während für die topische Therapie in 95,4% (n = 124/130) Thiabendazol verwendet wurde.

Sowohl bei oralem Ivermectin als auch bei Albendazol lag die Heilungsrate bei >90% (Tabelle 1). Topisches Thiabendazol zeigte eine Heilungsrate von 89,6%, systemisches Mebendazol eine von 50%. Die Heilungsrate von systemischem Mebendazol war signifikant niedriger als die von systemischem Ivermectin, Albendazol und topischem Thiabendazol (p = 0,0004, p = 0,0004 bzw. p < 0,0001, Chi-Quadrat-Test) (Tabelle 1). Es trat eine unerwünschte Arzneiwirkung auf (Urtikaria nach oraler Albendazoleinnahme).

Zusammenfassend liefert unsere Studie Daten einer großen Kohorte von 246 Reiserückkehrern mit cLM-Befall. Unsere Ergebnisse zu Patienten-, Reise-, demografischen und klinischen Daten stimmen mit früheren Studien überein.^4-6 Unsere Studie weist aufgrund ihres retrospektiven Designs und der Untersuchung einer Erkrankung mit spontaner Heilung Limitationen auf. Gleichwohl liefern wir Daten zum therapeutischen Ansprechen auf verschiedene systemische/topische Antihelminthika aus einer Zeit vor der Veröffentlichung der aktuellen Leitlinie. Von den derzeit empfohlenen systemischen Antihelminthika zeigen Ivermectin und Albendazol hohe Heilungsraten, ähnlich zu denen in früheren Studien.⁴ Orales Mebendazol und Kryotherapie werden aufgrund ihrer geringen Wirksamkeit ausdrücklich nicht empfohlen, was mit unseren Ergebnissen übereinstimmt.

Insbesondere in Fällen, in denen eine systemische Behandlung nicht möglich oder erwünscht ist, gewinnt die topische Therapie an Bedeutung. Thiabendazol, eine der wirksamsten Therapien in unserer Studie, ist seit Jahren nicht mehr erhältlich.

Albendazol, das derzeit empfohlene topische Medikament, wurde in unserer Studie nur in einem Fall angewandt und führte zu einer kompletten Heilung. Topisches Ivermectin, in Deutschland seit 2015 für die Rosazea-Behandlung zugelassen, wurde in unsere Studie in zwei Fällen erfolgreich eingesetzt. Dies deckt sich mit mehreren neueren Fallberichten zur wirksamen und gut verträglichen Behandlung von cLM mit topischem Ivermectin.^7-10 Trotz eines möglichen Bias – da häufig nur erfolgreich behandelte Fälle veröffentlicht werden – deuten diese Beobachtungen darauf hin, dass topisches Ivermectin einer systemischen Behandlung möglicherweise nicht unterlegen ist. Sie sollten größere, kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von topischem Ivermectin bei cLM-Befall anregen.

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