Intoxication grave par bêtabloquant et inhibiteurs calciques, apport de l’analyse dans la prise en charge du patient

IF 1.8 Q4 TOXICOLOGY
Magali Labadie , Antoine Beurton , Nadège Castaing , Audrey Nardon , Christine Tournoud , Coralie Braganca
{"title":"Intoxication grave par bêtabloquant et inhibiteurs calciques, apport de l’analyse dans la prise en charge du patient","authors":"Magali Labadie ,&nbsp;Antoine Beurton ,&nbsp;Nadège Castaing ,&nbsp;Audrey Nardon ,&nbsp;Christine Tournoud ,&nbsp;Coralie Braganca","doi":"10.1016/j.toxac.2025.01.075","DOIUrl":null,"url":null,"abstract":"<div><h3>Objectifs</h3><div>Présenter un cas grave d’intoxication par des médicaments cardiotoxiques et discuter l’apport de l’analyse dans ce contexte.</div></div><div><h3>Méthodes</h3><div>Cas clinique : une femme de 57<!--> <!-->ans, traitée par fluoxétine alprazolam, amlodipine, bisoprolol est retrouvée comateuse, score de Glasgow 9, à 3<!--> <!-->h. Elle aurait pris la veille au soir (J0) 60 comprimés (cp) de bisoprolol 2.5, 20 cp de vérapamil LP 240, 15 cp d’alprazolam 0.5, 28 cp fluoxétine 20, et 9 cp de dapagliflozine. Elle est admise aux urgences à 4<!--> <!-->h (J1). 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Abstract

Objectifs

Présenter un cas grave d’intoxication par des médicaments cardiotoxiques et discuter l’apport de l’analyse dans ce contexte.

Méthodes

Cas clinique : une femme de 57 ans, traitée par fluoxétine alprazolam, amlodipine, bisoprolol est retrouvée comateuse, score de Glasgow 9, à 3 h. Elle aurait pris la veille au soir (J0) 60 comprimés (cp) de bisoprolol 2.5, 20 cp de vérapamil LP 240, 15 cp d’alprazolam 0.5, 28 cp fluoxétine 20, et 9 cp de dapagliflozine. Elle est admise aux urgences à 4 h (J1). À 6h50, elle présente une bradycardie à 20 battements par minute (bpm) avec pression artérielle (PA) imprenable. Elle est massée, intubée (low flow = 15 min) et sédatée. Elle est traitée par voie IV par noradrénaline 7 mg/h, adrénaline 8 mg/h, dobutamine, glucagon 6 mg, insuline 30 UI, glucose 30 % 500 mL, bicarbonate molaire 500 mL, et gluconate de calcium 2 g puis admise en réanimation cardiologique. À son arrivée, sa PA = 90/50 mm Hg, sa Fréquence cardiaque (FC) = 60 bpm. Le traitement par adrénaline, noradrénaline, insuline-glucose, et glucagon est poursuivi. L’ECG montre un rythme d’échappement jonctionnel avec QRS fins à 50 bpm et un QTc à 569 ms. L’échographie transthoracique est normale. À J2 à 10 h, la patiente présente un choc cardiogénique réfractaire motivant l’implantation d’une ExtraCorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) veino-artérielle fémoro-fémorale périphérique. Ont été réalisés des dosages plasmatiques de vérapamil (LC/QTOF) à J1 (0,53 mcg/mL), J3 (0,88 mcg/mL) J5 (2,9 mcg/mL) et J8 (2,6 mcg/mL) et de bisoprolol (LC MS/MS) à J1 (0,31 mcg/mL), J3 (0,13 mcg/mL), J5 (0,035 mcg/mL) et J8 (< 0,025 mcg/mL). Une endoscopie digestive haute (EDH) est réalisée à J5, en raison de l’élévation du dosage du vérapamil dans l’hypothèse d’un pharmacobézoard in fine non retrouvé. L’évolution est favorable. L’ECMO est sevrée à J11. La patiente sortira de réanimation dans les suites.

Résultats

Discussion : Le vérapamil est un inhibiteur calcique rapidement absorbé per os, les concentrations maximales de la forme à libération prolongée sont atteintes en 5 h. Il est métabolisé dans le foie par les cytochromes, avec production de 12 métabolites, dont le norvérapamil actif. 70 % de la dose sont éliminés par le rein en 5 jours. La concentration thérapeutique est de 2,10–5 à 2,5,10–4 mcg/mL, toxique à partir de 0,001 mcg/mL et les décès décrits à partir de cette dose. Le bisoprolol est un bétabloquant à forte affinité béta 1. Il est rapidement absorbé per os. 50 % sont métabolisés par le foie en métabolites inactifs, puis éliminés par les reins, les 50 % restants éliminés par le rein sous forme inchangée. La demi-vie d’élimination plasmatique est de 12 h. La concentration thérapeutique est de 1,10–5 à 1,10–4 mcg/mL, toxique à partir de 2,10–4 mcg/mL et des décès décrits à partir de 1,7,10–4 mcg/mL. La demi-vie de 10 à 12 h. Ces données expliquent bien la cinétique des effets : décroissance des effets du bétabloquants assez rapidement même si la part de chacun des 2 toxiques est difficile à discriminer, avec persistance des effets du verapamil ; la décroissance du taux sérique n’est intervenue qu’à J7.

Conclusion

La réalisation de dosages des médicaments dans ce contexte d’intoxication grave, est un élément pronostique utile, même s’il n’est pas le seul. Quel que soit le lieu de prise en charge initiale, les dosages sont essentiels et doivent être faits sans attendre que le patient s’aggrave. Au vu des résultats de ces dosages, la pertinence d’une EDH est à évaluer dans ce contexte de prise de très nombreux cp, chez un patient précaire et lourdement techniqué, nécessitant un déplacement d’une équipe spécialisée.
-受体阻滞剂和钙抑制剂的严重中毒,分析对患者管理的贡献
介绍一个严重的心脏毒性药物中毒案例,并讨论分析在这方面的贡献。MéthodesCas临床处理:57岁,女子fluoxétine alprazolam amlodipine、bisoprolol烩寿终正寝,Glasgow评分是9,3点钟。她本已在前一天晚上60万片(dn) bisoprolol 2.5 (cp), 20 - 15 vérapamil LP 240的cp, cp d’alprazolam 0.5, cp fluoxétine 20、28和9 dapagliflozine cp。她在凌晨4点(J1)被送往急诊室。早上6点50分,她出现心动过缓,心率为每分钟20次(BPM),血压(PA)不稳定。它被按摩,插管(低流量= 15分钟)和镇静。静脉注射去甲肾上腺素7mg /h,肾上腺素8mg /h,多布他明,胰高血糖素6mg,胰岛素30iu, 30%葡萄糖500mL,摩尔小苏打500mL,葡聚糖钙2g,可用于心脏复苏。当它到达时,它的PA = 90/50毫米汞柱,它的心率(CF) = 60 BPM。继续使用肾上腺素、去甲肾上腺素、胰岛素-葡萄糖和胰高血糖素治疗。ECG显示连接排气速率为50bpm的细QRS和569ms的QTc。经胸超声检查正常。在J2上午10点,患者出现阻抗性心源性休克,促使植入股股外静脉动脉加氧(ECMO)。血浆剂量Verapamil (LC/QTOF)至J1 (0.53 mcg/mL)、J3 (0.88 mcg/mL)至J5 (2.9 mcg/mL)和J8 (2.6 mcg/mL), Bisoprolol (LC MS/MS)至J1 (0.31 mcg/mL)、J3 (0.13 mcg/mL)、J5 (0.035 mcg/mL)和J8 (& ll;0.025 mcg / mL)。在J5时进行高消化道内窥镜检查(EDH),这是由于Verapamil的剂量增加,假设没有发现细粒药物。发展是积极的。ECMO在J11被切断。病人将于稍后从重症监护室出院。结果讨论:韦拉帕米是一种钙抑制剂,可快速被骨吸收,在5小时内达到最大释放形式浓度。70%的剂量在5天内通过肾脏排出。治疗浓度为2.10 - 5 ~ 2.5.10 - 4 mcg/mL, 0.001 mcg/mL以上为毒性,该剂量可导致死亡。bisoprolol是一种具有高β - 1亲和力的β受体阻滞剂。它很快就会被骨头吸收。50%被肝脏代谢为非活性代谢物,然后被肾脏清除,剩下的50%被肾脏以不变的形式清除。治疗浓度为1.10 - 5 ~ 1.10 - 4 mcg/mL, 2.10 - 4 mcg/mL时毒性,1.7.10 - 4 mcg/mL时所述死亡。半衰期为10 - 12小时。这些数据很好地解释了效应的动力学:β受体阻滞剂的效应迅速下降,尽管两种毒性的比例很难区分,维拉帕米的效应持续存在;血清率的下降只发生在J7。在这种严重中毒的情况下进行药物剂量是一个有用的预后因素,尽管不是唯一的因素。无论在哪里开始治疗,剂量都是至关重要的,必须在患者病情恶化之前进行。根据这些剂量的结果,EDH的相关性必须在大量cp的背景下进行评估,在一个不稳定的、技术含量高的患者中,需要一个专家团队的访问。
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