VIH, grossesse et allaitement: les nouvelles recommandations françaises

Abstract

Des recommandations multidisciplinaires concernant la grossesse ont été publiées en 2024 dans le cadre plus large des soins pour les personnes vivant avec le VIH, sous l’égide de la Haute Autorité de Santé, le Conseil National du Sida et l'Agence Nationale de Recherches sur le Sida, les Hépatites virales et les maladies émergentes (lien : Un document d'information destiné aux femmes concernées fait partie des recommandations.

Il est parfaitement démontré que la bonne prise d'un traitement antirétroviral au long cours permet, à défaut de guérir l'infection par le VIH, de maintenir une charge virale indétectable (appelé succès virologique) et ainsi d'obtenir une espérance de vie normale. Aussi, le succès virologique supprime la transmission sexuelle et la transmission mère-enfant, ce qui se résume par la formule indétectable = intransmissible (I=I).

Le premier volet des recommandations est de préparer les grossesses (consultations préconceptionnelles). Pour les femmes qui n'ont pas de séropositivité connue, le dépistage doit être prescrit à la première visite prénatale, et s'il n'a pas été réalisé, un rattrapage jusqu'au dernier moment, à savoir autour de l'accouchement.

Chez toute femme séronégative qui est exposée au VIH du fait de prises de risque chez elle ou chez un partenaire, il faut proposer une PrEP (prophylaxie préexposition), par une prise quotidienne de tenofovir/emtricitabine.

Le choix des médicaments antirétroviraux évolue régulièrement. Actuellement, le traitement recommandé de première intention est une trithérapie à base d'antiintégrase, dolutégravir ou raltégravir, une alternative étant l'utilisation d'un inhibiteur non-nucléosidique, la rilpivirine. Aucun des antirétroviraux actuellement disponibles n'est strictement contre-indiqué, mais plusieurs sont déconseillés, soit faute de données de tolérance périnatale, soit en raison d'un risque d'inefficacité du fait d'une baisse de leurs concentrations plasmatiques pendant la grossesse.

La grande nouveauté des recommandations est l'ouverture à l'allaitement maternel. Il est estimé que dans les conditions optimales, où la mère prend un traitement avec succès virologique, défini par une charge virale < 50 copies/mL pendant au moins six mois avant l'accouchement et tous les mois pendant toute la période d'allaitement, le risque de transmission du VIH par l'allaitement est probablement supprimé. De récentes données venues d'Afrique sont rassurantes, sans être définitives. Les experts français recommandent de poursuivre un traitement préventif (habituellement névirapine) chez le nourrisson jusqu'au sevrage. Cette prophylaxie constitue une deuxième ligne de prévention en cas de complication infectieuse de l'allaitement ou de relâchement dans la prise du traitement par la mère. Lorsque la charge virale maternelle n'est pas contrôlée, le risque de transmission du VIH est avéré, et l'allaitement reste contre-indiqué dans les situations où l'allaitement artificiel est disponible.

Les experts insistent sur l'importance de poursuivre la recherche et le suivi, en particulier concernant les risques de toxicité des antirétroviraux pour l'enfant exposé et la sécurité de l'allaitement. Une nouvelle cohorte mère-enfant, Viropreg, se met en place dans des centres référents, et l'observatoire Lactavih suivra tous les cas d'allaitement de mères vivant avec le VIH partout en France, notamment à Mayotte.