Les recommandations nationales sur la Prévention pré exposition du VIH (PrEP) et le traitement post-exposition au VIH (TPE)

Abstract

Établir des recommandations sous l’égide de l'HAS pour le traitement pre et post-exposition au VIH est un long processus. Le groupe de travail a été constitué en 2022, et les recommandations ont pu être publiées après deux ans de travail, en juillet 2024.

L'objectif des recommandations était d'améliorer l'accès à la PrEP et au TPE, d'essayer de déconstruire les préjugés concernant leur prescription, et bien sûr simplifier les parcours des personnes concernées.

Concernant la PrEP, celle-ci peut être prescrite à toute personne à risque majoré d'exposition au VIH, notamment les homosexuels et hétérosexuel multipartenaires. Toute personne qui s'estime à surrisque d'exposition au VIH doit être entendue et la décision de prescription doit être une décision partagée.

La seule contre-indication à la PrEP est la présence d'une infection VIH.

Deux modalités de PrEP bénéficient actuellement du AMM en France :

- L'association emtricitabine-ténofovir, peut-être administrée en continu (1 cp/j) ou discontinue (au moins deux heures avant une exposition et à poursuivre 48 h après la dernière exposition). Compte-tenu de la mauvaise pénétration vaginale du traitement, la PrEP discontinue est actuellement réservée aux hommes cisgenre et femmes transgenres. Elle est contre-indiquée en cas de DFG < 50 mL/min.

- Le cabotégravir par voie intramusculaire : après une phase d'initiation qui peut comporter une brève phase de prise orale pour tester la tolérance, les injections sont bimestrielles. Sa commercialisation est imminente. Cette molécule est particulièrement intéressante en cas d'insuffisance rénale.

La surveillance d'une personne sous PrEP est simple : dépistage très régulier des IST, dont le VIH, et évaluation épisodique de la tolérance (créatininémie et ASAT).

Concernant le traitement post-exposition (TPE) : Il n'y a pas de risque après un contact sexuel ou sanguin avec une personne vivant avec le VIH et traitée efficacement. L'enjeu est donc de savoir à qui proposer un TPE lorsque le statut VIH de la personne source est inconnu. Les éléments à prendre en compte sont la probabilité que la source soit porteuse du VIH et non traitée efficacement d'une part et la probabilité de transmission liée à une exposition unique d'autre part. On retient l'indication systématique de TPE en cas d'exposition auprès d'un homme ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes ou d'une personne transgenre quand il y a un rapport anal. Dans d'autres situations, le TPE peut se discuter (violences sexuelles, etc.).

Le choix du traitement se porte en 1ère intention sur l'association emtricitabine-ténofovir-doravirine (pour des raisons de tolérance, d'efficacité et de coût).

Quand l'indication d'un TPE est retenue, le plus important est de l'administrer au plus tôt et toujours avant 48 h post-exposition, pour une durée de 30 jours. La surveillance peut être simplifiée, avec un seul bilan biologique réalisé au plus proche de l'exposition, et un second bilan biologique unique, à distance de celle-ci (entre 6 et 12 semaines en fonction des situations).