VIH, les limites de l'allègement

Abstract

Introduction

L'allègement dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) est un sujet très prégnant en 2024. La France est d'ailleurs un pays leader dans ce domaine (essai ANRS QUATUOR). Pour envisager l'allègement, il faut de nouvelles molécules, de nouvelles galéniques (long acting ou LA), de nouveaux modes d'administration (IM, SC, etc.). Mais attention, toute stratégie d'allégement a ses limites et ne doit pas mettre le patient en danger sur un plan virologique.

Texte

En 2024, l'initiation d'un traitement antirétroviral (ARV) peut se faire avec trois molécules (3DR) ; mais, aussi, d'après les dernières recommandations françaises avec deux molécules (2DR) avec l'association fixe dolutégravir et lamivudine (DTG/3TC). Une 1^re limite à cette stratégie est virologique, en effet ce dernier schéma ne contenant pas de ténofovir, les patients avec une hépatite B chronique sont exclus.

Durant la phase de maintenance, après la phase d'initiation, l'allègement peut aller dans deux directions, un 2DR, oral ou injectable, ou un 3DR séquentiel en quatre jours sur sept.

Si l'on commence, par les 2DR injectables, il faut bien respecter certaines conditions avant de se lancer, les facteurs de risque d’échec étant la présence de mutations majeures à la rilpivirine (RPV), un sous-type viral A1/A6 ou bien un IMC > 30 kg/m2. Si deux de ces trois facteurs sont présents au moment de l'allègement, il y a un risque d’échec beaucoup plus important.

Pour les 3DR séquentiels, on sait que certains troisièmes agents, à la barrière génétique plus faible, sont plus à risque d’échecs, comme les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse de 2^e génération (RPV), ou bien les inhibiteurs d'intégrase de 1^re génération (raltégravir (RAL) et elvitégravir). Des données rétrospectives rassurantes sur les schémas séquentiels avec certains traitements à comprimé unique sont disponibles pour le bictégravir et la doravirine (DOR).

Dans le futur, d'autres schémas en 2DR sont en cours d’évaluation (DOR + RAL, DOR + DTG, DOR + 3TC, etc.). L'association DOR + islatravir était prometteuse, en initiation ou en maintenance, sur un plan virologique, mais une nouvelle limite était immunologique avec une baisse des lymphocytes dont les lymphocytes T CD4+ - de nouveaux essais sont en cours avec une posologie plus faible d'ISL. Enfin, une autre stratégie 2DR est aussi en cours d'analyse, ISL + lénacapavir par voie orale hebdomadaire, avec des premiers résultats encourageants.

Conclusion

La non infériorité de beaucoup de stratégies d'allègement en initiation (DTG/3TC) ou en maintenance (3DR en 4/7, 2DR injectable) est désormais démontrée, mais attention à bien sélectionner les patients !

Jusqu'où aller ? Echec du schéma 2DR oral séquentiel en quatre jours sur sept n'ayant pas démontré sa non infériorité par rapport au 2DR quotidien.

Penser avant d'alléger à respecter certaines règles de bases (bien ré interpréter les génotypes, RCP, pharmacologie, interactions, etc.) et tout ira bien !

De toute façon, un allègement n'est jamais une urgence !