Evidenz- und konsensbasierte (S3) Leitlinie: Management der Urethritis bei männlichen* Jugendlichen und Erwachsenen

Abstract

Die vorliegende Publikation fokussiert auf klinische Inhalte der Leitlinie und stellt eine erheblich gekürzte Version der Langfassung dar. Auf den Seiten der AWMF sind weitere Leitliniendokumente publiziert, die ausführliche und zusätzliche Informationen beinhalten: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/013-099. Insbesondere die Informationen des Kapitels „Besondere Hinweise/Disclaimer“ der Langfassung sind für die Anwendung der Leitlinienempfehlungen zu beachten. Einige weitere Kapitel sind ausschließlich in der Langfassung enthalten: „Weiterführende Diagnostik bei fehlendem Erregernachweis“, „Weiterführende Diagnostik bei chronischer/rezidivierender Urethritis“, „Point-of-Care-Diagnostik“, „Antibiotische Therapie bei Nachweis anderer Mykoplasmen oder Ureaplasmen“, „Antibiotische Therapie bei Nachweis von T. vaginalis“, „Therapie der idiopathischen Urethritis“. Die Langfassung beinhaltet zudem ausführlichere Begründungen und Rationalen für die Leitlinienempfehlungen. Detaillierte Informationen zu den Methoden der Leitlinienentwicklung und zu den Ergebnissen der systematischen Reviews und Metaanalysen finden sich im Leitlinienreport und Evidenzbericht.

Empfehlungen dieser Leitlinie beziehen sich auf Personen mit genital männlichem Phänotyp, unabhängig vom bei Geburt zugewiesenen Geschlecht und der geschlechtlichen Identität. Daher werden die Schreibweisen „männliche* Jugendliche und Erwachsene“, „Männer*“ und „Patienten*“ verwendet.

Tabelle 1 zeigt die verwendete Empfehlungsgraduierung, Symbolik und ihre Implikationen, modifiziert nach GRADE¹ und AWMF-Regelwerk.² Tabelle 2 zeigt die Bedeutung der GRADE-Bewertung des Vertrauens in die Prävalenz- und Effektschätzer.

Eine übersichtliche Darstellung der Empfehlungen für das praktische Vorgehen findet sich im Flowchart (Abbildung 1).

 

 

Um Infektionsketten zu unterbrechen und Reinfektionen zu vermeiden, wurden die obenstehenden Empfehlungen zur sexuellen Karenz und Information der Partner ausgesprochen.^{198, 199}

In den erregerspezifischen Leitlinien wird bei Diagnose einer Chlamydieninfektion und bei Diagnose einer asymptomatischen Gonorrhoe empfohlen, die Sexpartner der letzten sechs Monate einzubeziehen.^{158, 174} Aus Sicht der Leitlinienkommission ist dies in einigen Settings als realistisch einzuschätzen. In anderen Settings ist es möglicherweise sinnvoller, den Zeitraum der zu informierenden Sexualpartner auf den wahrscheinlichsten Infektionszeitpunkt zu begrenzen und so die Information der Partner in einem realistischen und sinnvollen Rahmen zu halten. Inkubationszeiten der häufigen Urethritiserreger sind insgesamt unzureichend wissenschaftlich belegt. Typischerweise werden in Publikationen Zeiträume von wenigen Tagen bis einigen Wochen genannt, teils auch mehrere Monate, ohne dass dies jedoch von wissenschaftlicher Evidenz flankiert wird.

Jeder ärztliche Kontakt mit Diagnose einer STI bietet die Möglichkeit, sinnvolle Präventionsarbeit auch im Sinne einer Sekundär- beziehungsweise Tertiärprävention durchzuführen. Bislang unerkannte HIV- und Syphilisinfektionen können detektiert und eine entsprechende Behandlung ermöglicht werden.

Die Diagnose einer STI ist grundsätzlich als Indikatorerkrankung für eine unerkannte HIV-Infektion zu werten.^{200, 201} Daher empfiehlt sowohl die Weltgesundheitsorganisation als auch die europäische Leitlinie zur HIV-Testung, bei Diagnose einer STI grundsätzlich einen HIV-Test anzubieten.^{202, 203} Ein erheblicher Anteil von etwa einem Drittel der HIV-Infektionen in Deutschland wird erst mit fortgeschrittenem Immundefekt diagnostiziert,²⁰⁴ was mit einer erhöhten Morbidität und schlechteren Prognose^205-207 und mit dem unter antiretroviraler Therapie vermeidbarem Risiko der fortgesetzten Transmission^{208, 209} assoziiert ist. Daher wird das fehlende Angebot eines HIV-Tests bei Beschwerden oder Diagnose einer STI als „verpasste Chance“ gewertet.²¹⁰

Die Leitlinienkommission spricht auf Basis der Daten zur Häufigkeit von urethralen und sonstigen Koinfektionen und in Analogie zu den Empfehlungen der Erreger-spezifischen S2k-Leitlinien zum Management der Gonorrhoe und der Chlamydieninfektion^{158, 174} eine starke Empfehlung für die Testung auf eine HIV-Infektion und weitere STI aus. Das Spektrum an STI, die für ein risikoadaptiertes Testangebot berücksichtigt werden sollte, umfasst die folgenden Infektionen: HIV, Syphilis, Hepatitis B und C, sowie Infektionen mit C. trachomatis, N. gonorrhoeae und ggf. M. genitalium des Rektums und des Pharynx. Tabelle 3 zeigt Beispiele für risikoadaptierte und rationale Testangebote.

Das Risiko für eine erneute Infektion ist nach der initialen Diagnose einer STI deutlich erhöht.^211-213 Nach Meinung der Leitlinienkommission sollen Personen mit der klinischen Diagnose einer Urethritis daher über Maßnahmen der Prävention von HIV-Infektionen und anderen STI aufgeklärt werden.

Dies beinhaltet die Information über die Schutzwirkung von Kondomen (Reduktion des HIV-Risikos circa 70% bis 90%;^214-216 für andere STI, insbesondere C. trachomatis und N. gonorrhoeae, heterogene Datenlage, Hinweise auf einen eingeschränkten Schutz²¹⁷), die HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) als etablierte und effektive Maßnahme zur Prävention von HIV-Infektionen,²¹⁸ Schutzimpfungen vor impfpräventablen STI (zum Beispiel HPV,^{219, 220} Hepatitis A/B, Meningokokken, Mpox).²¹⁹ In Abhängigkeit von Settings und Praktiken ist es teils sinnvoll, auf die Möglichkeit der Doxycyclin-Postexpositionsprophylaxe (Doxy-PEP) hinzuweisen.²²¹

Im Regelfall kann nach Diagnose einer Urethritis von einem Sistieren der Symptome innerhalb von 1 bis zwei Wochen ausgegangen werden.^{78, 222} Bei Persistenz der Symptome und klinischen Zeichen der Urethritis für einen Zeitraum von mehr als 2 Wochen nach Abschluss der Therapie soll eine erneute ärztliche Vorstellung erfolgen, um ein Therapieversagen, eine Reinfektion oder eine unzureichend behandelte Koinfektion auszuschließen. Nach Meinung der Leitlinienkommission sollte zudem eine Kontrolluntersuchung innerhalb eines Zeitfensters von 6 bis 12 Wochen geplant werden.

Das dieser Veröffentlichung zugrundliegende Projekt wurde mit Mitteln des Innovationsausschusses beim Gemeinsamen Bundesausschuss unter dem Förderkennzeichen 01VSF21021 gefördert.

Open access Veröffentlichung ermöglicht und organisiert durch Projekt DEAL.

Eine vollständige Liste der erklärten Interessenkonflikte ist im Leitlinienreport unter https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-099.html zu finden.