III. Phlebologie und Adipositas

Abstract

Chieh-Han John Tzou^{1, 2, 3}, Alfred Obermayer⁴, Dominic Muehlberger⁵, Aaron Metz¹, Brigitte Obermayer^{3, 6}, Marie-Sophie Weil¹, Bernhard Ludvik⁷, Markus Killinger⁸, Andreas Wittlinger⁹, Alexander Butz^{10, 11}, Manuel Cornely¹²

¹Department für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Abteilung für Chirurgie, Krankenhaus Göttlicher Heiland GmbH, Wien, Österreich

²Medizinische Fakultät, Sigmund Freud Universität Wien, Österreich

³TZOU MEDICAL., Lymphzentrum Wien, Österreich

⁴LK Melk Chirurgische Abteilung, Privatordination in Melk und Wien, Österreich

⁵Ordination “MedPuls Linz”, Linz, Österreich

⁶Adipositas- und Stoffwechselchirurgie, Adipositas-Zentrum, Krankenhaus Göttlicher Heiland GmbH, Wien, Österreich

⁷Klinik Landstraße, Wien, Österreich

⁸Lymphologische Sprechstunde, Angerberg, Österreich

⁹Wittlinger Therapiezentrum GmbH, Walchsee, Österreich

¹⁰Krankenhaus Göttlicher Heiland GmbH, Wien, Österreich

¹¹Medizin in Ober St. Veit, Wien, Österreich

¹²LY.SEARCH gGmbH, Düsseldorf, Deutschland

Die dritte Sitzung der 5. Internationalen Langen Nacht der Lymphologie beschäftigt sich mit Phlebologie und Adipositas. Diese Krankheitsbilder sind häufig mit Lymphstörungen verbunden und sollten im Rahmen der Diagnose und Therapie ernsthaft in Betracht gezogen werden.

Chronische Venenerkrankungen werden oft übersehen, obwohl sie sich erheblich auf Morbidität und Lebensqualität auswirken. Endovenöse interventionelle Therapien, wie die thermische Ablation oder die ultraschallgesteuerte Schaumsklerotherapie, haben die Patientenversorgung revolutioniert und ermöglichen ein individuelles Krankheitsmanagement. Alfred Obermayer berichtet über den erfolgreichen vorläufigen Einsatz und die vielversprechenden Ergebnisse einer Technologie, die eine vollständige extrakorporale Behandlung durch Anwendung von Schallenergie zur thermischen Verödung von pathologischen Venen von außerhalb des Körpers ermöglicht.

Etwa 20% aller Veneneingriffe sind auf Rezidivvarizen zurückzuführen. Ein häufiger Grund ist das Rezidiv an der sapheno-femoralen Verbindungsstelle. Ursache sind vor allem verbliebene Venenstümpfe der Vena saphena magna (GSV) aufgrund einer fehlerhaften Erstoperation und Refluxe in Zuflüssen der Vena saphena magna im Bereich des saphenofemoralen Übergangs nach endovenöser Ablation der GSV. Dominic Mühlberger berichtet über prophylaktische Konzepte, die Fossa ovalis zu vernähen und eine “Barriere” zwischen dem tiefen und oberflächlichen Venennetz zu schaffen. Mit diesem Konzept werden niedrige prozentuale Leistenrezidivraten von 2,2% erreicht, von denen 0,29% klinisch relevant sind. Das Konzept könnte als chirurgischer Standard eingeführt werden.

Über den Einfluss einer Krampfaderoperation auf ein begleitendes Lymphödem der unteren Extremitäten sind bisher nur wenige Daten veröffentlicht worden. Brigitte Obermayer, Aaron Metz und Marie-Sophie Weil untersuchen die Auswirkungen der Varizenchirurgie bei Lymphödempatienten. Sie berichten von einer postoperativen signifikanten Umfangsreduktion um das Knie von ∼1cm und einer Verbesserung des subjektiven Befindens der Patienten.

Adipositas ist eine chronische Krankheit, die zahlreiche Begleiterkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Herz-Kreislauf-Erkrankungen verursacht. Eine Behandlung mit Diät und Bewegung kann zu einer bescheidenen Gewichtsabnahme führen, die jedoch nicht ohne weiteres langfristig aufrechterhalten werden kann. Bernhard Ludvik zeigt, dass die Behandlung mit GLP-1-Agonisten, die in erster Linie zur Behandlung von Typ-2-Diabetes entwickelt wurden, bei übergewichtigen Nicht-Diabetikern eine beträchtliche gewichtsreduzierende Wirkung hat. Darüber hinaus verringern GLP-1-Agonisten die Symptome von Herzinsuffizienz und peripheren Arterienerkrankungen und verbessern MASH (Metabolic Dysfunction-associated Steatotic Liver Disease), OSA (Obstruktive Schlafapnoe) und Nierenerkrankungen. Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung sind die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen, die in der Regel leicht und vorübergehend sind.

Die Differentialdiagnose in der Lymphologie ist aufgrund einer Vielzahl von ödemauslösenden Erkrankungen eine Herausforderung. Markus Killinger betont die Notwendigkeit, als Lymphexperte nicht nur über spezifisches Lymphödemwissen verfügen zu müssen, sondern auch über ein breites Gesundheitswissen und ein umfangreiches Netzwerk verschiedener Berufsgruppen wie Chirurgen, Therapeuten, Diätassistenten, Psychologen, Rettungssanitäter usw., um anhand von Patientenbildern Unterschiede bei ähnlichen klinischen Symptomen herausarbeiten zu können.

Rund 46% der Lymphödempatienten sind adipös (BMI >30). Andreas Wittlinger geht auf die verschiedenen Herausforderungen ein und stellt mögliche Lösungen für diese Patienten während der Lymphödem-Rehabilitation vor, z.B. Bandagierung, Ödemübungen, Selbstmanagement, etc.

Einem aktuellen Bericht der WHO zufolge sind 60% der Erwachsenen und fast 30% der Kinder in Europa übergewichtig oder fettleibig. Alexander Butz zeigt die Pathomechanismen der Lymphödementwicklung bei morbider Adipositas und die viszeralchirurgische Behandlung der Adipositas als zentrale Rolle auf.

Nummer: 12

Neue Behandlungsmethoden in der Phlebologie

Alfred Obermayer

LK Melk chirurgische Abteilung, Privatordination in Melk und Wien, Österreich

Einleitung: Chronische Venenerkrankungen werden oft übersehen, obwohl sie sich erheblich auf die Morbidität und Lebensqualität auswirken. Eine gründliche Echo-Doppler-Bewertung durch einen Angiologen/Phlebologen ist notwendig, um die optimale Behandlung zu bestimmen. Endovenöse interventionelle Therapien wie die thermische Ablation oder die ultraschallgesteuerte Schaumsklerotherapie haben die Patientenversorgung revolutioniert und ermöglichen ein individuelles Krankheitsmanagement. Diese Veränderungen sind Teil einer allgemeinen Entwicklung, die darauf abzielt, den invasiven Charakter der angebotenen Behandlungen und die damit verbundenen unerwünschten Wirkungen zu verringern. Das klinisch zugelassene SONOVEIN® steht in vollem Einklang mit diesen Überlegungen und bietet eine vollständig extrakorporale Behandlungsoption, indem es die akustische Energie zur thermischen Verödung der pathologischen Venen von außerhalb des Körpers bündelt.

Zielsetzung: Seit 2019 ist das SONOVEIN® CE-gekennzeichnet und wird in mehreren europäischen Zentren kommerziell eingesetzt. Eine neue Version des Geräts, das SONOVEIN HD®, wurde entwickelt und durchläuft derzeit eine pivotale klinische Studie mit dem Ziel, die FDA-Zulassung zu erhalten. An dieser Studie sind 4 Zentren beteiligt: 2 in den USA und 2 in Europa.

Material und Methoden: Insgesamt wurden an den vier Standorten 70 Patienten behandelt. Im österreichischen Zentrum wurden 18 Patienten mit primärer GSV-Inkompetenz eingeschlossen. Diese Patienten werden 7 Tage, 3 Monate, 6 Monate und 12 Monate nach der Behandlung untersucht. Der primäre Endpunkt war der Verschluss der Zielvene, der mittels Duplex-Ultraschall untersucht wurde.

Ergebnisse: Bisher wurden alle Fälle nach 7 Tagen und 3 Monaten untersucht. Vierzehn wurden auch 6 Monate nach der Behandlung untersucht und zeigten eine Gesamtverschlussrate von 100% ohne signifikante unerwünschte Ereignisse.

Schlussfolgerung: Die Zwischenergebnisse scheinen mit denen übereinzustimmen, die mit der Vorgängerversion des Medizinprodukts in der täglichen Praxis erzielt wurden. Dennoch müssen noch Nachuntersuchungen 12 Monate nach der Operation durchgeführt werden, die eine genauere Vorstellung von der Dauerhaftigkeit der klinischen Ergebnisse vermitteln werden.

Nummer: 13

Leistenrezidive nach operativer und interventioneller Therapie – therapeutische und prophylaktische Konzepte

Dominic Mühlberger

Ordination „MedPuls Linz”, Linz, Österreich

Einleitung/Hintergrund: Etwa 20% aller venösen Eingriffe sind auf rezidivierende Krampfadern zurückzuführen. Ein häufiger Grund sind Rezidive an der Leistenvene an der saphenofemoralen Verbindungsstelle (1). Dies wird hauptsächlich durch verbliebene Venenstümpfe der Vena saphena magna (VSM) verursacht, die auf eine fehlerhafte Erstoperation zurückzuführen sind (2, 3). Nach endovenöser Ablation der Vena saphena magna ist der Reflux in den Zuflüssen der Vena saphena magna in der Nähe der saphenofemoralen Verbindung ebenfalls ein Hauptfaktor für ein Rezidiv in der Leiste (4). Daher sollten prophylaktische Konzepte und Standards festgelegt werden.

Material und Methoden: Es wurde eine detaillierte Literaturrecherche in PubMed und Web of Science durchgeführt.

Ergebnisse: Für die Hochligatur und das Stripping gelten folgende Mindestanforderungen: Vor der Operation sollte der Chirurg eine Duplexsonographie durchführen. Außerdem ist eine Spülligatur der GSV direkt an der V. femoralis communis erforderlich. Alle Zuflüsse der V. saphena magna sollten ligiert werden. Nach der Spülligatur sollte das Endothel elektrokoaguliert und der Stumpf übernäht werden. Anschließend sollte die Fossa ovalis durch eine Naht verschlossen werden, um eine „Barriere“ zwischen dem tiefen und oberflächlichen Venennetz zu schaffen (5). Dieser chirurgische Standard kann zu niedrigen Rezidivraten in der Leiste von 2,2% nach einem Jahr führen, wobei nur 0,29% klinisch relevant waren (6).

Die gleichen Grundsätze sollten bei der Anwendung endovenöser Techniken beachtet werden. Die endovenöse Spülung kann den Reflux im GSV-Stumpf reduzieren und ist mit einer geringeren Inzidenz von rezidivierenden Krampfadern verbunden (7). Dies ist bei etwa 90% der Fälle möglich, wobei die Rate der endovenösen hitzebedingten Thrombosen niedrig ist (8). Darüber hinaus kann auch die gleichzeitige Behandlung der Vena saphena anterior Auswirkungen haben (9).

Schlussfolgerung: Zur Vermeidung von Rezidivvarikosen sollten prophylaktische Konzepte und Standards eingehalten werden.

Referenzen:

1. Perrin MR, Labropoulos N, Leon LR, Jr. Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS). J Vasc Surg. 2006;43(2):327-34; discussion 34.

2. Geier B, Stücker M, Hummel T, Burger P, Frings N, Hartmann M, et al. Residual stumps associated with inguinal varicose vein recurrences: a multicenter study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(2):207-10.

3. Mumme A, Hummel T, Burger P, Frings N, Hartmann M, Broermann M, et al. Hohe Ligatur der saphenofemoralen Verbindung ist notwendig! Ergebnisse der deutschen Leistenrezidivstudie. Phlebologie. 2009;38(3):99-102.

4. Anwar MA, Idrees M, Aswini M, Theivacumar NS. Schicksal der Zuflüsse der saphenofemoralen Verbindung nach endovenöser thermischer Ablation der inkompetenten axialen Vene – Ein Übersichtsartikel. Phlebologie. 2019;34(3):151-5.

5. Mühlberger D, Mumme A, Reich-Schupke S, Hummel T. Die „korrekte“ Crossektomie der V. saphena magna und parva. Phlebologie. 2018;47(4):222-5.

6. Papapostolou G, Altenkämper H, Bernheim C, Broermann M, Dresler C, Frings H, et al. Die LaVaCro Studie: Langzeitergebnisse der Varizenoperation mit Crossektomie und Stripping der Vena saphena magna. Phlebologie. 2013;42(5):253-60.

7. Rits J, Maurins U, Rabe E, Kadiss A, Prave S, Vigants R, et al. Geringere Prävalenz von Stumpf-Reflux nach endovenöser Laserflush-Ablation der Vena saphena magna. Vasa. 2022;51(4):222-8.

8. Spinedi L, Stricker H, Keo HH, Staub D, Uthoff H. Durchführbarkeit und Sicherheit der endovenösen Laserablation der Vena saphena magna bis zur saphenofemoralen Verbindung. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(6):1006-13.

9. Fink C, Hartmann K, Mattausch T, Wenzel H-C, Zollmann P, Veltman J, et al. Impact of a synchronous prophylactic treatment of the anterior accessory saphenous vein on the recurrent varicose vein rate in patients undergoing thermal ablation of an insufficient great saphenous vein (SYNCHRONOUS-Study): study protocol for a prospective, multicentre, controlled observational study. BMJ open [Internet]. 2022 2022/06//; 12(6):[e061530 S.]. Verfügbar unter: http://europepmc.org/abstract/MED/35732403

https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/12/6/e061530.full.pdf

https://doi.org/10.1136/bmjopen-2022-061530

https://europepmc.org/articles/PMC9226876

https://europepmc.org/articles/PMC9226876?pdf=render.

Nummer: 14

Venenchirurgie bei Lymphödempatientinnen und -patienten

Aaron Antaeus Metz¹, Brigitte Obermayer^{1, 2, 3}, Marie-Sophie Weil¹, Chieh-Han John Tzou^{1, 3, 4}

¹Department für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Krankenhaus Göttlicher Heiland GmbH, Wien, Österreich

²Adipositas- und Stoffwechselchirurgie Adipositas-Zentrum, Krankenhaus Göttlicher Heiland GmbH, Wien, Österreich

³TZOU MEDICAL., Lymphzentrum Wien, Österreich

⁴Medizinische Fakultät Sigmund Freud Universität, Wien, Österreich

Einleitung/Hintergrund: Patienten mit Krampfadern und Lymphödemen, bei denen eine lymphovenöse Anastomose (LVA) geplant ist, werden zur Vorbereitung auf die LVA mit einer Krampfaderoperation behandelt. Krampfadern können den Blutfluss und den Lymphabfluss beeinträchtigen. Bisher wurden nur wenige aussagekräftige Daten über den Einfluss von Krampfaderoperationen auf das begleitende Lymphödem der unteren Extremität veröffentlicht. Diese Studie befasst sich daher mit der Frage, welche Auswirkungen eine Krampfaderoperation auf ein begleitendes Lymphödem hat.

Material und Methoden: Bisher wurden 14 Patienten mit ein- oder beidseitigem Lymphödem der unteren Extremität und Krampfaderoperation an der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses zum Göttlichen Heiland in Wien, Österreich, analysiert. Die Patienten wurden prospektiv in den Zeitraum von November 2023 bis Oktober 2024 aufgenommen. Der Umfang der betroffenen Extremität wurde präoperativ (Baseline) und 3 ± 1 Monate postoperativ (Follow-up) an acht vordefinierten Punkten gemessen. Ausschlusskriterien waren das Fehlen von Krampfadern an der vom Lymphödem betroffenen Extremität, eine frühere LVA der betroffenen Extremität und das Vorliegen einer Schwangerschaft. Insgesamt wurden 20 Lymphödemfälle (bei 14 Patienten) gemessen. Die primären Endpunkte waren die gemessenen Umfänge und die BMI-korrigierte Summe aller Umfänge (Summe in cm/BMI). Der sekundäre Endpunkt war der subjektive Zustand der Patienten, der prä- und postoperativ untersucht wurde.

Ergebnisse: Bei 8 von 9 Endpunkten wurden keine signifikanten Unterschiede im Mittelwert des Umfangs zwischen prä- und postoperativer Messung (Baseline, Follow-up) beobachtet. Die mittlere Differenz des Umfangs auf Höhe der Kniescheibe als einer der zuvor festgelegten Endpunkte war mit einer mittleren Verringerung von 0,971 cm statistisch signifikant (p = 0,012). Für den sekundären Endpunkt, den subjektiven Zustand, wurde eine signifikante Verbesserung beobachtet (p = 0,006).

Schlussfolgerung: Dies deutet darauf hin, dass die Operation zwar nicht direkt zu einer Verringerung des Lymphödems führt, aber dennoch klinische Vorteile in Bezug auf die von den Patienten berichteten Ergebnisse bieten könnte. Weitere Studien mit einer größeren Patientenpopulation sind erforderlich, um den Einfluss der Krampfaderoperation auf das Lymphödem besser beurteilen zu können. Außerdem könnte eine präzisere Messmethode dazu beitragen, die Wirkung der Studie zu verstärken und ihre Einschränkungen zu verringern.

Nummer: 15

Therapie der Adipositas mit GLP-1 Agonisten und Limitierungen der Therapie

Bernhard Ludvik

Klinik Landstraße, Wien, Österreich

Einleitung/Hintergrund: Adipositas ist eine chronische Erkrankung, die mehrere Begleiterkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Herz-Kreislauf-Erkrankungen verursacht. Eine Behandlung mit Diät und Bewegung kann zu einem leichten Gewichtsverlust führen, der langfristig nicht leicht aufrechtzuerhalten ist. Daher wurde eine medizinische Behandlung entwickelt, wenn auch mit begrenzter Wirksamkeit.

Material und Methoden: Nach der Nahrungsaufnahme werden verschiedene Inkretinhormone freigesetzt, um ein Sättigungsgefühl zu erzeugen und Hunger zu verhindern. Glucagon-ähnliches Peptid 1 (GLP-1) erhöht das Sättigungsgefühl und die Insulinausschüttung und verringert die Glucagonausschüttung und die Magenentleerung.

Ergebnisse: GLP-1-Agonisten wie Liraglutid und Semaglutid wurden in erster Linie zur Behandlung von Typ-2-Diabetes entwickelt und zeigen bei übergewichtigen Nicht-Diabetikern eine beträchtliche gewichtsreduzierende Wirkung. Darüber hinaus reduzieren sie kardiovaskuläre Ereignisse, Symptome von Herzinsuffizienz und peripherer arterieller Verschlusskrankheit und verbessern MASH (metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung), OSA (obstruktive Schlafapnoe) und Nierenerkrankungen. Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung, die in der Regel nur leicht ausgeprägt und vorübergehend sind.

Schlussfolgerung: GLP-1-Agonisten senken das Körpergewicht effizient und verbessern durch Adipositas bedingte Krankheiten bei einem akzeptablen Nebenwirkungsprofil.

Nummer: 16

Differentialdiagnostik in der Lymphologie – Zusammenhänge und Beeinflussung der unterschiedlichen Krankheitsbilder

Markus Killinger

Lymphologische Sprechstunde, Angerberg, Österreich

Einleitung/Hintergrund: Die Lymphologie nimmt in der großen Welt der Medizin nur eine kleine Nische ein.

Betrachtet man jedoch die betroffenen Patienten, so sieht man sich oft mit einer fast unglaublich großen Anzahl von ödemauslösenden Erkrankungen und Teilgebieten der Medizin konfrontiert. Insbesondere können bei lymphologischen Patienten Gefäßchirurgie, orthopädische, innere, neurologische und Stoffwechselerkrankungen nebeneinander bestehen. Diese beeinflussen sich auch alle gegenseitig und müssen einzeln und als Ganzes in die Diagnose und Therapie einbezogen werden.

Als Lymph-Experten müssen wir nicht nur über ein sehr spezifisches Wissen auf unserem eigenen Gebiet verfügen, sondern auch über ein breites Allgemeinwissen und ein großes Netzwerk verschiedener Berufe (Fachärzte, Therapeuten, Diätassistenten, Psychologen, Rettungsassistent, usw.).

Ziel dieses Vortrags ist es, einen Überblick über den Weg der Diagnose zu geben, die verschiedenen Entitäten (einschließlich Lymphödem, Lipödem, Adipositasödem, arterielle und venöse Ödeme, innere Ödemkrankheiten, orthopädische und neurologische Ursachen für die Entwicklung von Ödemen) zu erklären, ihre Gemeinsamkeiten und Unterschiede herauszuarbeiten und diese Erkenntnisse schließlich anhand von Patientenbildern zu veranschaulichen.

Nummer: 17

Herausforderung Adipositas in der Therapie

Andreas Wittlinger

Wittlinger Therapiezentrum GmbH, Walchsee, Österreich

Einleitung/Hintergrund: Adipositas ist eine häufige Begleiterscheinung bei Lymphödempatienten. In der Wittlinger-Lymphödemklinik in Walchsee/Österreich sind etwa 46% adipös (BMI >30). Dies führt zu einer Vielzahl von Herausforderungen in der Therapie, z. B. beim Bandagieren, bei Ödemübungen, beim Selbstmanagement wie dem Anziehen von Kompressionsstrümpfen usw.

Der Vortrag wird die verschiedenen Herausforderungen ansprechen und mögliche Lösungen vorstellen.

Nummer: 18

Update Bariatrische Chirurgie

Alexander Butz^{1, 2}

¹Krankenhaus Göttlicher Heiland GmbH, Wien, Österreich

²Medizin in Ober St. Veit, Wien, Österreich

Entsprechend des WHO Adipositas Reports sind mittlerweile 60% der Erwachsenen und knapp 30% der Kinder in Europa übergewichtig oder adipös.

Nicht nur für die Verschlechterung bzw Entstehung eines Lymphödems hat morbide Adipositas ursächliche Bedeutung. Die Pathomechanismen, die dazu führen werden immer mehr erforscht und bekannt.

In der alltäglichen Medizin spielt somit die Behandlung des Übergewichts zunehmend eine zentrale Rolle. So auch in der Viszeralchirurgie, wo bariatrische Eingriffe weiterhin zunehmen.

Wirkungsmechanismen der verschiedenen bariatrischen OP-Methoden, sowie ein Überblick über dieses Thema aus chirurgischer Sicht, sind u.a. Thema des Vortrags.