Ein Garten als Habitat seltener keratinophiler Pilze – relevant für Mensch und Tier

IF 5.5 4区 医学 Q1 DERMATOLOGY
Jochen Brasch, Karen Voss, Katharina Antonia Langen, Alexander Achenbach
{"title":"Ein Garten als Habitat seltener keratinophiler Pilze – relevant für Mensch und Tier","authors":"Jochen Brasch,&nbsp;Karen Voss,&nbsp;Katharina Antonia Langen,&nbsp;Alexander Achenbach","doi":"10.1111/ddg.15526_g","DOIUrl":null,"url":null,"abstract":"<p>Sehr geehrte Herausgeber,</p><p>Neben obligat pathogenen Dermatophyten kommen in besonderen Umfeldern auch seltene keratinophile <i>Onygenales</i>-Arten als Tineaerreger in Betracht. Mit dem folgenden Bericht möchten wir auf diese wenig bekannte Möglichkeit aufmerksam machen.</p><p>Eine 55-jährige Patientin stellte sich mit drei scharf begrenzten erythematösen schuppenden und juckenden Plaques an beiden Oberschenkeln und am Unterbauch vor, die sich seit circa 5 Wochen entwickelt hatten. Bei ihrem kurzhaarigen deutschen Schäferhund waren gleichzeitig multiple kahle Stellen am Bauch aufgefallen. Aufgrund der ungewöhnlichen Lokalisation der Läsionen bei der Patientin und der Fellveränderungen bei ihrem Hund wurde bei der Patientin unter der Verdachtsdiagnose einer zoophilen Tinea läsionales Schuppenmaterial vom Oberschenkel zur mykologischen Diagnostik entnommen. Nach 3 Wochen konnte <i>Nannizzia (N.) persicolor</i> kulturell nachgewiesen werden (Abbildung 1a–c), und anschließend mittels PCR (EUROArray Dermatomycosis<sup>®</sup>) bestätigt werden. Bereits bei der ersten Konsultation wurde eine systemische Behandlung der Patientin mit Terbinafin begonnen (250 mg/Tag p.o.), die nach 4 Tagen wegen eines Exanthems auf SUBA-Itraconazol (50 mg/Tag p.o.) umgestellt wurde. Die zusätzlich initiierte Lokaltherapie umfasste eine Terbinafin-Creme (10 mg/g) sowie ein Ketoconazol-Shampoo zur 2 x wöchentlichen Kopf- und Körperwäsche. Da die Creme lokal Brennen auslöste, wurde sie nach 4 Tagen durch eine Ciclopiroxolamin-Creme (10 mg/g) ersetzt. Vierzehn Tage nach Therapiebeginn bestand lediglich noch eine zarte Reströtung der ehemals befallenen Areale ohne Infiltration oder Schuppung. Die systemische antimykotische Therapie wurde sicherheitshalber auf 4 Wochen verlängert, die Lokaltherapie insgesamt 6 Wochen durchgeführt. Anschließend waren alle Läsionen komplett abgeheilt. Auch 6 Monate nach Erkrankungsbeginn wurden weder Rezidive noch neue Herde der Tinea berichtet.</p><p>Nach der Erregeridentifikation ergab eine erweiterte Anamnese, dass die Patientin regelmäßig in ihrem Garten arbeitete, welcher eine große Mäusepopulation beherbergte. Ihr Hund hatte freien Auslauf im Garten und durfte sich auch im Haus weitgehend frei bewegen. Bei gemeinsamem Aufenthalt auf dem Sofa bestand zeitweilig ein enger Kontakt zwischen den Beinen der Patientin und dem Hund. Daraufhin wurden auch Schuppen von kahlen Stellen am Hundebauch mykologisch untersucht, ebenfalls mit kulturellem Nachweis von <i>N. persicolor</i>. Der Hund wurde über 4 Wochen systemisch mit 2 × 50 mg/Tag p.o. SUBA-Itraconazol behandelt (auch hohe Dosen von Itraconazol werden von Hunden gut vertragen),<span><sup>1</sup></span> außerdem wurde 6 Wochen Ciclopiroxolamin-Creme (10 mg/g) appliziert. Darunter klangen die Effloreszenzen im Vergleich zur Patientin etwas langsamer ab, blieben aber auch 6 Monate nach Therapiebeginn stabil abgeheilt.</p><p>Zur Aufklärung der Infektionskette brachte die Patientin nun Erdproben aus dem Bereich eines Mäuselochs und aus einer Mäusehöhle mit sowie eine tote Maus, die sie dort gefunden hatte. Im Fell des Mäusekadavers konnten nur diverse Schimmelpilze nachgewiesen werden, aus der Erde des Baueingangs wurde mittels der Haarködermethode <i>Arthroderma uncinatum</i> (alte Bezeichnung: <i>Trichophyton ajelloi</i>) angezüchtet (Abbildung 2a–b), bestätigt durch PCR (EUROArray Dermatomycosis<sup>®</sup> und Prof. Gräser, Charité, Berlin).<span><sup>2</sup></span> Aus der Erde vom Mausbau wurde <i>Aphanoascus fulvescens</i> (alter Name einer vermutlichen anamorphen Form: <i>Chrysosporium keratinophilum)</i> kulturell (Abbildung 3a–c) und genetisch (Prof. Gräser, Charité, Berlin) identifiziert.</p><p>Die wischbaren, glatten Böden im Haus wurden mit einem handelsüblichen Allzweckreiniger, der quaternäre Ammoniumverbindungen enthält, gründlich desinfiziert. Das Lager des Hundes und insbesondere das von Hund und Familie gleichermaßen frequentierte Sofa wurden gründlichst abgesaugt, Textilien entweder bei mindestens 60°C gewaschen oder ausgetauscht (Kissen, Inlets). Unter der Terrasse des Hauses befanden sich ausgedehnte Wühlmausgänge. Diese wurden aufgegraben und mit Zement verfüllt.</p><p><i>Nannizzia persicolor</i> ist ein zoophiler/geophiler Dermatophyt der Familie <i>Arthrodermataceae</i>, dessen Wirtstiere überwiegend Mausarten sind, der aber auch auf andere Tiere und den Menschen übertragen werden kann.<span><sup>3</sup></span> Sein Nachweis bei der Patientin und ihrem Hund und die Mäusepopulation im Garten ließ folgende Infektionskette vermuten: Mäuse als Erregerreservoir, von diesen entweder eine direkte Übertragung auf den Hund und dann vom Hund auf die Patientin oder eine indirekte Übertragung via Sporen im Erdboden auf den Hund und/oder die Patientin. Die Untersuchung der Erdproben aus dem Mäuseumfeld und der toten Maus erbrachte dann überraschend den Nachweis zweier weiterer geophiler keratinabbauender Pilze. <i>Arthroderma uncinatum</i> ist ein geophiler Dermatophyt (Familie <i>Arthrodermataceae</i>), der auch beim Menschen eine Tinea auslösen kann.<span><sup>4</sup></span> <i>Aphanoascus fulvescens</i> ist eine den Dermatophyten eng verwandte geophile Spezies der Familie <i>Onygenaceae</i>; auch dieser Erreger kann beim Menschen eine Tinea auslösen.<span><sup>5</sup></span> Geophile keratinverwertende Spezies aus den Familien <i>Arthrodermataceae</i> und <i>Onygenaceae</i> können im Umfeld erdbewohnender Felltiere mit deren Haaren in den Boden gelangen und dort Sporen bilden, die dann eine Infektionsgefahr für Tier und Mensch mit Erdexposition darstellen. Auch an solche seltenen Tineaerreger muss daher bei Gartenbesitzern gedacht werden. Alle drei in unserem Fall isolierten Spezies wurden physiologisch getestet und zeigten in vitro ein gutes Wachstum sowohl auf menschlichem Stratum corneum als auch auf menschlichem Haar.<span><sup>6</sup></span> <i>Nannizzia persicolor</i> und <i>Arthroderma uncinatum</i> entwickelten dabei Perforationsorgane (Abbildung 1c). In unserem Fall fand vermutlich eine Ansteckung der Patientin bei ihrem Hund statt, der sich wohl seinerseits beim Stöbern nach Mäusen mit <i>N. persicolor</i> infiziert hatte. Der fehlende Nachweis dieses Erregers bei der toten Maus lag vermutlich daran, daß ihr Fell bereits stark von zahlreichen Schimmelpilzen besiedelt war, die eine Detektion von Dermatophyten verhinderten. Es ist zudem sehr wahrscheinlich, dass die Mäuse im Fell auch <i>Arthroderma uncinatum</i> und <i>Aphanoascus fulvescens</i> beherbergten und dass Sporen aller drei Pilzarten im Boden enthalten waren.</p><p><i>Nannizzia persicolor</i> ist empfindlich für das im vorliegenden Fall eingesetzte Itraconazol und auch Terbinafin wurde in anderen Fällen erfolgreich verwendet.<span><sup>4</sup></span> Die inzwischen als dauerhaft anzusehende Abheilung bei der Patientin und ihrem Hund ist mit Wahrscheinlichkeit aber auch wesentlich den intensiven Sanierungsmaßnahmen zu verdanken. Möglich wurde dieses gezielte Vorgehen erst durch die Identifikation von <i>N. persicolor</i> und die daraus folgende Kenntnis der speziellen Epidemiologie dieses Erregers.</p><p>Unser Fallbericht zeigt, dass auch hierzulande mit seltenen keratinophilen Dermatophyten (oder mit diesen nahe verwandten Pilzen) als Tineaerreger in Gärten gerechnet werden muss. Um solche Infektionsketten aufzudecken, ist es unbedingt erforderlich, den Erreger auf Speziesebene zu identifizieren. Nur mit dieser Kenntnis können gezielte Maßnahmen zur Sanierung der Umgebung und zur Verhinderung von Reinfektionen ergriffen werden.</p><p>Die isolierten Stämme wurden in der Deutschen Sammlung für Mikroorganismen (DSM) in Karlsruhe hinterlegt: <i>Nannizzia persicolor</i>: DSM 117236; <i>Arthroderma uncinatum</i>: DSM 117238; <i>Aphanoascus fulvescens</i>: DSM 117237.</p><p>Frau Prof. Y. Gräser, Charité Berlin, sei für die genetischen Bestimmungen von <i>Arthroderma uncinatum</i> und <i>Aphanoascus fulvescens</i> gedankt, Frau M. Baumgärtel für ihre exzellente fotografische Dokumentation der Kulturen.</p><p>Open access Veröffentlichung ermöglicht und organisiert durch Projekt DEAL.</p><p>J. Brasch hat einen Dozentenvertrag mit der Firma EUROIMMUN und erhielt von dieser ein Vortragshonorar und Reisekostenerstattung.</p>","PeriodicalId":14758,"journal":{"name":"Journal Der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft","volume":"22 11","pages":"1546-1549"},"PeriodicalIF":5.5000,"publicationDate":"2024-11-07","publicationTypes":"Journal Article","fieldsOfStudy":null,"isOpenAccess":false,"openAccessPdf":"https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/ddg.15526_g","citationCount":"0","resultStr":null,"platform":"Semanticscholar","paperid":null,"PeriodicalName":"Journal Der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft","FirstCategoryId":"3","ListUrlMain":"https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ddg.15526_g","RegionNum":4,"RegionCategory":"医学","ArticlePicture":[],"TitleCN":null,"AbstractTextCN":null,"PMCID":null,"EPubDate":"","PubModel":"","JCR":"Q1","JCRName":"DERMATOLOGY","Score":null,"Total":0}
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Abstract

Sehr geehrte Herausgeber,

Neben obligat pathogenen Dermatophyten kommen in besonderen Umfeldern auch seltene keratinophile Onygenales-Arten als Tineaerreger in Betracht. Mit dem folgenden Bericht möchten wir auf diese wenig bekannte Möglichkeit aufmerksam machen.

Eine 55-jährige Patientin stellte sich mit drei scharf begrenzten erythematösen schuppenden und juckenden Plaques an beiden Oberschenkeln und am Unterbauch vor, die sich seit circa 5 Wochen entwickelt hatten. Bei ihrem kurzhaarigen deutschen Schäferhund waren gleichzeitig multiple kahle Stellen am Bauch aufgefallen. Aufgrund der ungewöhnlichen Lokalisation der Läsionen bei der Patientin und der Fellveränderungen bei ihrem Hund wurde bei der Patientin unter der Verdachtsdiagnose einer zoophilen Tinea läsionales Schuppenmaterial vom Oberschenkel zur mykologischen Diagnostik entnommen. Nach 3 Wochen konnte Nannizzia (N.) persicolor kulturell nachgewiesen werden (Abbildung 1a–c), und anschließend mittels PCR (EUROArray Dermatomycosis®) bestätigt werden. Bereits bei der ersten Konsultation wurde eine systemische Behandlung der Patientin mit Terbinafin begonnen (250 mg/Tag p.o.), die nach 4 Tagen wegen eines Exanthems auf SUBA-Itraconazol (50 mg/Tag p.o.) umgestellt wurde. Die zusätzlich initiierte Lokaltherapie umfasste eine Terbinafin-Creme (10 mg/g) sowie ein Ketoconazol-Shampoo zur 2 x wöchentlichen Kopf- und Körperwäsche. Da die Creme lokal Brennen auslöste, wurde sie nach 4 Tagen durch eine Ciclopiroxolamin-Creme (10 mg/g) ersetzt. Vierzehn Tage nach Therapiebeginn bestand lediglich noch eine zarte Reströtung der ehemals befallenen Areale ohne Infiltration oder Schuppung. Die systemische antimykotische Therapie wurde sicherheitshalber auf 4 Wochen verlängert, die Lokaltherapie insgesamt 6 Wochen durchgeführt. Anschließend waren alle Läsionen komplett abgeheilt. Auch 6 Monate nach Erkrankungsbeginn wurden weder Rezidive noch neue Herde der Tinea berichtet.

Nach der Erregeridentifikation ergab eine erweiterte Anamnese, dass die Patientin regelmäßig in ihrem Garten arbeitete, welcher eine große Mäusepopulation beherbergte. Ihr Hund hatte freien Auslauf im Garten und durfte sich auch im Haus weitgehend frei bewegen. Bei gemeinsamem Aufenthalt auf dem Sofa bestand zeitweilig ein enger Kontakt zwischen den Beinen der Patientin und dem Hund. Daraufhin wurden auch Schuppen von kahlen Stellen am Hundebauch mykologisch untersucht, ebenfalls mit kulturellem Nachweis von N. persicolor. Der Hund wurde über 4 Wochen systemisch mit 2 × 50 mg/Tag p.o. SUBA-Itraconazol behandelt (auch hohe Dosen von Itraconazol werden von Hunden gut vertragen),1 außerdem wurde 6 Wochen Ciclopiroxolamin-Creme (10 mg/g) appliziert. Darunter klangen die Effloreszenzen im Vergleich zur Patientin etwas langsamer ab, blieben aber auch 6 Monate nach Therapiebeginn stabil abgeheilt.

Zur Aufklärung der Infektionskette brachte die Patientin nun Erdproben aus dem Bereich eines Mäuselochs und aus einer Mäusehöhle mit sowie eine tote Maus, die sie dort gefunden hatte. Im Fell des Mäusekadavers konnten nur diverse Schimmelpilze nachgewiesen werden, aus der Erde des Baueingangs wurde mittels der Haarködermethode Arthroderma uncinatum (alte Bezeichnung: Trichophyton ajelloi) angezüchtet (Abbildung 2a–b), bestätigt durch PCR (EUROArray Dermatomycosis® und Prof. Gräser, Charité, Berlin).2 Aus der Erde vom Mausbau wurde Aphanoascus fulvescens (alter Name einer vermutlichen anamorphen Form: Chrysosporium keratinophilum) kulturell (Abbildung 3a–c) und genetisch (Prof. Gräser, Charité, Berlin) identifiziert.

Die wischbaren, glatten Böden im Haus wurden mit einem handelsüblichen Allzweckreiniger, der quaternäre Ammoniumverbindungen enthält, gründlich desinfiziert. Das Lager des Hundes und insbesondere das von Hund und Familie gleichermaßen frequentierte Sofa wurden gründlichst abgesaugt, Textilien entweder bei mindestens 60°C gewaschen oder ausgetauscht (Kissen, Inlets). Unter der Terrasse des Hauses befanden sich ausgedehnte Wühlmausgänge. Diese wurden aufgegraben und mit Zement verfüllt.

Nannizzia persicolor ist ein zoophiler/geophiler Dermatophyt der Familie Arthrodermataceae, dessen Wirtstiere überwiegend Mausarten sind, der aber auch auf andere Tiere und den Menschen übertragen werden kann.3 Sein Nachweis bei der Patientin und ihrem Hund und die Mäusepopulation im Garten ließ folgende Infektionskette vermuten: Mäuse als Erregerreservoir, von diesen entweder eine direkte Übertragung auf den Hund und dann vom Hund auf die Patientin oder eine indirekte Übertragung via Sporen im Erdboden auf den Hund und/oder die Patientin. Die Untersuchung der Erdproben aus dem Mäuseumfeld und der toten Maus erbrachte dann überraschend den Nachweis zweier weiterer geophiler keratinabbauender Pilze. Arthroderma uncinatum ist ein geophiler Dermatophyt (Familie Arthrodermataceae), der auch beim Menschen eine Tinea auslösen kann.4 Aphanoascus fulvescens ist eine den Dermatophyten eng verwandte geophile Spezies der Familie Onygenaceae; auch dieser Erreger kann beim Menschen eine Tinea auslösen.5 Geophile keratinverwertende Spezies aus den Familien Arthrodermataceae und Onygenaceae können im Umfeld erdbewohnender Felltiere mit deren Haaren in den Boden gelangen und dort Sporen bilden, die dann eine Infektionsgefahr für Tier und Mensch mit Erdexposition darstellen. Auch an solche seltenen Tineaerreger muss daher bei Gartenbesitzern gedacht werden. Alle drei in unserem Fall isolierten Spezies wurden physiologisch getestet und zeigten in vitro ein gutes Wachstum sowohl auf menschlichem Stratum corneum als auch auf menschlichem Haar.6 Nannizzia persicolor und Arthroderma uncinatum entwickelten dabei Perforationsorgane (Abbildung 1c). In unserem Fall fand vermutlich eine Ansteckung der Patientin bei ihrem Hund statt, der sich wohl seinerseits beim Stöbern nach Mäusen mit N. persicolor infiziert hatte. Der fehlende Nachweis dieses Erregers bei der toten Maus lag vermutlich daran, daß ihr Fell bereits stark von zahlreichen Schimmelpilzen besiedelt war, die eine Detektion von Dermatophyten verhinderten. Es ist zudem sehr wahrscheinlich, dass die Mäuse im Fell auch Arthroderma uncinatum und Aphanoascus fulvescens beherbergten und dass Sporen aller drei Pilzarten im Boden enthalten waren.

Nannizzia persicolor ist empfindlich für das im vorliegenden Fall eingesetzte Itraconazol und auch Terbinafin wurde in anderen Fällen erfolgreich verwendet.4 Die inzwischen als dauerhaft anzusehende Abheilung bei der Patientin und ihrem Hund ist mit Wahrscheinlichkeit aber auch wesentlich den intensiven Sanierungsmaßnahmen zu verdanken. Möglich wurde dieses gezielte Vorgehen erst durch die Identifikation von N. persicolor und die daraus folgende Kenntnis der speziellen Epidemiologie dieses Erregers.

Unser Fallbericht zeigt, dass auch hierzulande mit seltenen keratinophilen Dermatophyten (oder mit diesen nahe verwandten Pilzen) als Tineaerreger in Gärten gerechnet werden muss. Um solche Infektionsketten aufzudecken, ist es unbedingt erforderlich, den Erreger auf Speziesebene zu identifizieren. Nur mit dieser Kenntnis können gezielte Maßnahmen zur Sanierung der Umgebung und zur Verhinderung von Reinfektionen ergriffen werden.

Die isolierten Stämme wurden in der Deutschen Sammlung für Mikroorganismen (DSM) in Karlsruhe hinterlegt: Nannizzia persicolor: DSM 117236; Arthroderma uncinatum: DSM 117238; Aphanoascus fulvescens: DSM 117237.

Frau Prof. Y. Gräser, Charité Berlin, sei für die genetischen Bestimmungen von Arthroderma uncinatum und Aphanoascus fulvescens gedankt, Frau M. Baumgärtel für ihre exzellente fotografische Dokumentation der Kulturen.

Open access Veröffentlichung ermöglicht und organisiert durch Projekt DEAL.

J. Brasch hat einen Dozentenvertrag mit der Firma EUROIMMUN und erhielt von dieser ein Vortragshonorar und Reisekostenerstattung.

Abstract Image

作为珍稀嗜角质真菌栖息地的花园--与人类和动物息息相关
亲爱的编辑,除了必须致病的皮癣菌外,罕见的嗜角质Onygenales物种在特殊环境中也可被视为癣病病原体。55 岁的女性患者因双侧大腿和下腹部出现三块界限清晰的红斑、鳞屑和瘙痒斑块而就诊,病程约 5 周。与此同时,她还发现她饲养的短毛德国牧羊犬腹部有多处秃斑。由于患者身上的皮损位置不寻常,而且她的狗的皮毛也发生了变化,因此从患者的大腿上提取了皮屑材料进行霉菌学诊断,怀疑诊断为动物癣菌病。3 周后,通过培养(图 1a-c)检测到了 Nannizzia (N.)persicolor,随后通过 PCR(EUROArray Dermatomycosis®)进行了确诊。第一次就诊时,患者开始接受特比萘芬(250 毫克/天,口服)的全身治疗,4 天后,由于出现外皮瘤,治疗改为 SUBA-伊曲康唑(50 毫克/天,口服)。另外开始的局部治疗包括使用特比萘芬乳膏(10 毫克/克)和酮康唑洗发水,每周清洗头部和身体两次。由于特比萘芬乳膏会引起局部灼痛,4 天后,该药膏被环吡酮胺乳膏(10 毫克/克)取代。治疗开始 14 天后,以前受感染的部位只有轻微的残留发红,没有浸润或脱屑。为了安全起见,全身抗真菌治疗延长到 4 周,局部治疗共进行了 6 周。之后,所有病灶都完全愈合了。即使在发病 6 个月后,也没有复发或出现新的癣病灶的报道。 在确定病原体后,对病史进行了详细了解,发现患者经常在花园里工作,花园里有大量老鼠。她的狗可以在花园里自由活动,也可以在家里自由走动。当它们一起坐在沙发上时,病人的腿和狗之间有时会有亲密接触。因此,对该犬腹部秃斑上的鳞片也进行了霉菌学检查,也发现了宿主癣菌的培养证据。对该犬进行了为期 4 周的全身治疗,每天口服 2 × 50 毫克 SUBA-伊曲康唑(犬对高剂量伊曲康唑的耐受性也很好)1,并涂抹环吡酮胺乳膏(10 毫克/克)6 周。1 为了弄清感染链,患者带来了鼠洞和鼠洞周围的土壤样本,以及她在那里发现的一只死鼠。在老鼠尸体的皮毛中只能检测到各种霉菌;用毛发诱饵法(图 2a-b)从洞穴入口处的土壤中培养出了 Arthroderma uncinatum(旧名:Trichophyton ajelloi),并通过 PCR(EUROArray Dermatomycosis® 和柏林 Charité 的 Gräser 教授)得到了证实。2 Aphanoascus fulvescens(假定的拟态形式的旧名:Chrysosporium keratinophilum)从老鼠洞穴的土壤中进行了文化鉴定(图 3a-c)和基因鉴定(柏林 Charité 的 Gräser 教授),屋内可擦拭的光滑地板使用市售的含季铵盐化合物的多功能清洁剂进行了彻底消毒。对狗的床,特别是狗和家人经常出入的沙发进行了彻底吸尘,并用至少 60°C 的温度清洗了纺织品或更换了纺织品(坐垫、入口)。房屋露台下有大量田鼠洞穴。Nannizzia persicolor 是一种嗜动物/嗜地球的皮肤癣菌,属于节肢动物科,其宿主动物主要是老鼠,但也可传染给其他动物和人类:3 在病人和她的狗以及花园中的老鼠群中检测到该病原体,表明存在以下感染链:老鼠是病原体的贮存库,通过老鼠直接传染给狗,再由狗传染给病人,或者通过土壤中的孢子间接传染给狗和/或病人。对小鼠田里的土壤样本和小鼠尸体进行检查后,令人惊讶地发现了另外两种嗜地性角蛋白降解真菌。Arthroderma uncinatum 是一种嗜地性皮肤真菌(节肢动物科),它也能引起人类的癣病。
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期刊介绍: The JDDG publishes scientific papers from a wide range of disciplines, such as dermatovenereology, allergology, phlebology, dermatosurgery, dermatooncology, and dermatohistopathology. Also in JDDG: information on medical training, continuing education, a calendar of events, book reviews and society announcements. Papers can be submitted in German or English language. In the print version, all articles are published in German. In the online version, all key articles are published in English.
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