Screening der Psoriasisarthritis durch Dermatologen – eine deutschlandweite Umfrage

Abstract

Die Psoriasis vulgaris (PsO) ist eine der häufigsten chronischen Multisystemerkrankung mit einer Prävalenz von circa 2%–3% in Deutschland¹ und kann mit verschiedenen Begleiterkrankungen wie dem metabolischen Syndrom, psychiatrischen Störungen, Steatosis hepatis oder entzündlichen Darmerkrankungen einhergehen.^2-4 Von der Psoriasisarthritis (PsA) ist im Verlauf der Erkrankung mindestens jeder vierte Psoriasispatient betroffen, wobei die gemeldete Co-Prävalenz stark variiert.^{5, 6} Auch wenn die Krankheitsaktivität von PsO und PsA bei einzelnen Patienten häufig nicht korreliert, wurde ein gemeinsamer pathogenetischer Weg postuliert, da PsO und PsA ein auffallend ähnliches Zytokinmuster aufweisen.^{7, 8} Entzündungszytokine vom Typ 1 wie TNF-alpha, Interleukin (IL)-23, IL-17 oder IL-22, die hauptsächlich von T-Helferzellen und Neutrophilen freigesetzt werden, sind bei Patienten mit PsA sowohl in der Haut als auch in Weichteilen, Synovia und Sehnen erhöht.^{9, 10} Dieser Zusammenhang wird auch dadurch bestätigt, dass viele spezifische Hemmstoffe dieser Zytokine oder verwandter Rezeptoren sowohl bei Psoriasis als auch bei Psoriasisarthritis eine positive Wirkung haben.¹¹

Da die ersten Anzeichen einer psoriatischen Erkrankung häufig durch typische Hautveränderungen gekennzeichnet sind, sind Dermatologen in der Regel die ersten Ansprechpartner bei der Behandlung der Psoriasis und spielen daher eine entscheidende Rolle beim Screening auf Begleiterkrankungen.^{12, 13} Die Inzidenz der neu auftretenden PsA bleibt im Laufe der Zeit relativ konstant. Innerhalb der ersten 5 Jahre der PsO entwickeln etwa 3% der Patienten eine neu auftretende PsA, mit ungefähren Raten von 7% nach 10 Jahren und 20% nach 30 Jahren.¹⁴ Dennoch ist die Zahl der aktiven, bestätigten PsA vor dem Auftreten erster Symptome der PsO sehr gering, und Patienten mit PsA, die nie eine Hautmanifestation der Psoriasis-Erkrankung entwickeln, sind eine Seltenheit.¹⁵ Dies bedeutet jedoch, dass mehr als 85% aller Patienten, die eine PsA entwickeln, zunächst Hautsymptome zeigen und daher regelmäßig von einem Hautarzt betreut werden.¹⁶

Da es keine gültigen Biomarker für eine zuverlässige Diagnose der Psoriasisarthritis gibt, wird die Diagnose der PsA hauptsächlich durch eine klinische Untersuchung bei Vorliegen entsprechender Symptome bestätigt.

Das humane Leukozytenantigen (HLA)-B*27 ist nur bei etwa 25% aller PsA-Patienten vorhanden.¹⁷ HLA-Cw1 könnte bei einer axialen Beteiligung eine Rolle spielen, und HLA-Cw6 wird mit schweren Formen der PsO und einem höheren Risiko einer muskuloskelettalen Beteiligung in Verbindung gebracht.^{18, 19} Darüber hinaus wurde festgestellt, dass sowohl HLA-B- als auch HLA-C-Allele bei verschiedenen Subtypen der PsA häufiger vorkommen, jedoch nicht die Kriterien eines zuverlässigen Screeningmarkers für Gelenkentzündungen erfüllen.²⁰ Einige klinische und demografische Faktoren weisen auf ein höheres Risiko für die Entwicklung einer PsA hin. Eine schwere Form der Psoriasis, die in jüngerem Alter beginnt, oder eine stärkere genetische Assoziation in der Familie mit mindestens einem betroffenen Verwandten scheinen das Risiko ebenfalls zu erhöhen.^{21, 22} Aus klinischer Sicht spielt eine Beteiligung der Kopfhaut wahrscheinlich nur eine untergeordnete Rolle, jedoch erhöht eine schwere Nagelbeteiligung das potenzielle Risiko für eine PsA und kann als Indikator angesehen werden.²³ Allerdings scheint nicht jede Nagelbeteiligung ein Risiko für die Entwicklung oder aktive Manifestation der PsA zu sein. Eine Onycholyse hat sich in verschiedenen Analysen als stärkster Risikofaktor erwiesen, gefolgt von Querrillen und Splitterblutungen als ausgeprägtere Nagelveränderungen bei PsA.^{24, 25} Darüber hinaus könnte eine koexistierende Uveitis ein klinischer Risikofaktor sein, der bei PsA häufiger auftritt als bei PsO.²¹ Andererseits gehen das männliche Geschlecht, eine geringere Körperoberfläche (BSA), ein späterer Beginn von PsO und die guttate Form der PsO mit einem geringeren Risiko für die Entwicklung einer Gelenkentzündung einher.²⁶

Da eine frühzeitige Behandlung der PsA nachweislich zu besseren Ergebnissen führt, müssen Dermatologen besonders im Screening auf frühe Anzeichen geschult sein, wie zum Beispiel auf Entzündungsreaktionen im Bindegewebe zwischen Sehnen und Knochen, die als Enthesitis bezeichnet werden.^27-29 Eine um mehr als 6 Monate verzögerte Diagnose kann zu einer verstärkten Entwicklung peripherer Gelenkerosionen und einem schlechteren Ansprechen auf systemische Therapien beitragen.²⁷ Darüber hinaus zeigte eine aktuelle Studie, dass Dermatologen langsamer als Rheumatologen angemessene Therapien einleiten, was zu einer höheren Krankheitsaktivität und einer Verschlechterung der Symptome führt.³⁰

Da es eine hohe Prävalenz von PsA-Fällen gibt, die von Dermatologen nicht diagnostiziert werden, sind Strategien zur Früherkennung und Behandlung von Patienten mit PsO erforderlich.³¹ Die PARTICIPATE-Studie (Psoriatic Arthritis Screening and Treatment by Dermatological Practitioner) wurde geplant, um umfassende Daten über Screening- und Überwachungspraktiken und deren Ergebnisse bei Patienten mit vermuteter oder bestätigter PsA in dermatologischen Praxen zu sammeln. Zu diesem Zweck wurde eine bundesweite Befragung von Hautärzten bei Patienten durchgeführt, bei denen entweder der Verdacht auf PsA bestand (Screening-Population) oder bei denen eine PsA bestätigt wurde (Monitoring-Population). Die Patienten waren nicht ausdrücklich verpflichtet, einen Rheumatologen aufzusuchen, um an der Studie teilnehmen zu können. Die Ergebnisse der Screeningmethoden standen im Mittelpunkt dieser Studie. Über die zusammengefassten Daten der Überwachungspopulation wird gesondert berichtet.³²

Von 195 Patienten mit mittelschweren bis schweren PsO-Symptomen und Verdacht auf PsA, die in 48 Zentren in ganz Deutschland rekrutiert wurden, wurden 79 (40,5%) neu mit PsA diagnostiziert. Dieser Prozentsatz ist im Vergleich zu anderen Studien, welche die Co-Prävalenz der PsA untersuchten, höher (7,7%–27,0%).^{31, 33, 34} Diese Studien schlossen jedoch alle Patienten mit PsO ein, während in unserer Studie ausschließlich PsO-Patienten mit Verdacht auf PsA eingeschlossen wurden. In einer früheren nichtinterventionellen Querschnittsstudie aus dermatologischen Krankenhäusern, dermatologischen Privatpraxen und Ambulanzen in Deutschland vermuteten die Ärzte bei 27% der Patienten mit Gelenksymptomen, aber ohne gesicherte PsA-Diagnose, das Vorliegen einer PsA.³⁴ Unsere Daten zeigten bemerkenswerte Unterschiede zwischen sekundären und tertiären Versorgungszentren für PsO. Wichtig ist, dass die Krankheitslast auf der Grundlage von PASI, DLQI und BSA in nichtuniversitären Krankenhäusern am schwersten war, gefolgt von niedergelassenen Ärzten und Universitätskliniken. Diese Ergebnisse lassen darauf schließen, dass die nichtuniversitären Krankenhäuser eine Vermittlerrolle einnahmen: Schwerere Fälle wurden möglicherweise von niedergelassenen Ärzten dorthin überwiesen, um eine weitere Diagnose und/oder Behandlung einzuleiten. Nach der Erstbehandlung in anderen Zentren wurden die Patienten möglicherweise zur weiteren Abklärung an Universitätskliniken überwiesen. Der Schweregrad der Psoriasis war sowohl bei niedergelassenen Dermatologen als auch in Universitätszentren geringer als in Krankenhäusern. Eine Erklärung dafür könnte sein, dass der Anteil der Patienten mit leichter bis mittelschwerer PsO in niedergelassenen dermatologischen Zentren höher ist; der Einsatz systemischer Therapien in Universitätszentren ist jedoch ein entscheidender Faktor für die Verringerung des allgemeinen Schweregrads der PsO, der im Vergleich zu Krankenhäusern geringer ist. Diese Hypothese wird durch die Tatsache gestützt, dass der Schweregrad der PsO ein Risikofaktor für die Entwicklung der PsA ist und die Rate der Patienten mit bestätigter PsA, die von niedergelassenen Dermatologen behandelt werden, in unserer Studie am niedrigsten ist. Bildgebende Verfahren wurden nur selten zur Diagnose der PsA eingesetzt. Dies ist besonders relevant, da unsere Daten außerdem zeigten, dass sich der Anfangsverdacht der PsA in vielen Fällen als nichtzutreffend erwies (nur in Universitätskliniken erwies sich der Verdacht bei der Mehrheit der Patienten als richtig). Röntgenaufnahmen waren vor allem bei Patienten in Universitätskliniken die häufigste diagnostische Routine (34,4%), während Ultraschall (≤5% für jeden Zentrumstyp) oder MRT (<6,3%) nur selten eingesetzt wurden. Im Vergleich dazu wurden Röntgenaufnahmen in einer früheren nichtinterventionellen Studie häufiger zur Diagnose eingesetzt (54,4%).³⁴ Die hohe Zahl der Röntgenaufnahmen ist für die Frühdiagnose überraschend, da ossäre Veränderungen nicht zu den frühen Anzeichen der PsA gehören.³⁵ Eine frühzeitige Diagnose der PsA ist jedoch entscheidend, um spätere knöcherne Strukturschäden zu verhindern (radiographische Progression). Daher kann eine zusätzliche diagnostische Untersuchung gerechtfertigt sein. Bildgebende Verfahren wie MRT oder Ultraschall sind in der Tat spezifischer bei der Diagnose von frühen Entzündungen im Weichteilgewebe oder in der Enthesis.^{36, 37} In einer früheren Publikation über die Praxis von Rheumatologen konnten bei fast der Hälfte der Patienten einer PsO-Patientenkohorte mittels MRT subklinische entzündliche Gelenkläsionen gefunden werden, was die Bedeutung der MRT-Untersuchung in der Praxis von Rheumatologen unterstreicht.³⁸ Der Anteil der neu diagnostizierten PsA war in Universitätskliniken mit Abstand am höchsten. Die Behandlungsansätze in krankenhausbasierten Zentren könnten gezielter sein, da spezielle Sprechstunden für Patienten mit PsO eingerichtet sind und man sich mehr Zeit für die Erstvorstellung oder das PsA-Screening nehmen kann, während niedergelassene Dermatologen ein breites Spektrum an dermatologischen Erkrankungen abdecken und möglicherweise weniger Zeit für Beratungen aufwenden können. So sind Ärzte an Universitätskliniken möglicherweise stärker für die Erkennung der PsA sensibilisiert und haben aufgrund längerer Patientenkontakte und intensiverer Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen (Radiologie, Rheumatologie) mehr Möglichkeiten, Patienten mit PsA zu identifizieren und zu behandeln. Eine weitere Erklärung könnte die interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie der schnellere Zugang zu bildgebenden Verfahren sein, die in niedergelassenen Hautarztpraxen oft nur begrenzt oder gar nicht vorhanden sind. Ein weiterer Grund für die höhere Rate von Patienten mit vermuteter und bestätigter PsA in Universitätszentren könnte darin liegen, dass schwere Verläufe der PsO mit einem höheren Risiko für die Entwicklung einer PsA eher in Krankenhäusern als bei niedergelassenen Dermatologen behandelt werden.³⁹

AbbVie sponserte die Studie, trug zur Konzeption bei, beteiligte sich an der Erhebung, Analyse und Interpretation der Daten sowie an der Erstellung, Überprüfung und Genehmigung der endgültigen Fassung. Für die Autorenschaft wurden keine Honorare gezahlt. Die statistische Analyse wurde von Dr. Imma Fischer, Biostatistik Tübingen, durchgeführt.

Wir möchten uns bei allen Patienten und teilnehmenden Zentren bedanken, die aktiv zur Datenerfassung beigetragen haben: C. Allmacher (Hersbruck), M. Asefi (Simmern), M. Bell (Andernach), U. Blaese (Bendorf), B. Bräu (Gießen), M. Braun (Überlingen), J. Brinkmann (Gladbeck), K. Eyerich (München), P. Freyschmidt (Schwalmstadt), S. Gerdes (Kiel), K. Ghoreschi (Berlin), A. Hermann (Greifswald), C. Huerkamp (Euskirchen), A. Hutschenreuther (Wilhelmshaven), A. Kleinheinz (Buxtehude), T. Krömer (Herten), C.M. Maniu (Köln), B. Mende-Dietz (Zwickau), M. Miehe (Berlin), M. Pawlak (Heiligenstadt), C. Pfennig (Crimmitschau), M. Podda (Darmstadt), B. Radke (Potsdam), A. Raschke (Magdeburg), J. Ramaker-Brune (Braunschweig), R. Renner (Esslingen), G. Richter-Huhn (Dresden), J. Rossbacher (Berlin), K. Schäkel (Heidelberg), W.P. Schulz (Bad Münder), B. Schwarz (Langenau), U. Schwichtenberg (Bremen), A. Schwinn (Memmingen), M. Sticherling (Erlangen), E. Szabo (Hamm), J. Thieme (Artern), A. Timmel (Bergen auf Rügen), E. Tsiampali (Hersbruck), A. Tsianakas (Bad Bentheim), S. Vogel-Kiener (Nürnberg), R. von Kiedrowski (Selters), F. Wiemers (Leipzig), D. Wilsmann-Theis (Bonn), K. Wroblewska (Spaichingen).

AbbVie verpflichtet sich zur verantwortungsvollen Weitergabe von Daten im Zusammenhang mit den von uns gesponserten klinischen Studien. Dies umfasst Zugang zu anonymisierten, individuellen Daten und Daten auf Studienebene (Analysedatensätze) sowie zu anderen Informationen (zum Beispiel Protokolle, klinische Studienberichte oder Analysepläne), solange die Studien nicht Teil eines laufenden oder geplanten Zulassungsantrags sind. Dies schließt auch Anfragen nach klinischen Prüfdaten für nicht zugelassene Produkte und Indikationen ein. Diese klinischen Studiendaten können von allen qualifizierten Forschern angefordert werden, die unabhängige, wissenschaftliche Forschung betreiben, und werden nach Prüfung und Genehmigung eines Forschungsvorschlags, des statistischen Analyseplans (SAP) und der Unterzeichnung einer Vereinbarung über die gemeinsame Nutzung von Daten (DSA) zur Verfügung gestellt. Datenanfragen können jederzeit nach der Genehmigung in den USA und Europa und nach der Annahme dieses Manuskripts zur Veröffentlichung eingereicht werden. Die Daten werden 12 Monate lang zugänglich sein, wobei eine mögliche Verlängerung in Betracht gezogen wird. Weitere Informationen zum Verfahren oder zur Einreichung eines Antrags finden Sie unter folgendem Link: https://www.abbvieclinicaltrials.com/hcp/data-sharing/

A.P. war Prüfer und/oder Sprecher und/oder Berater für AbbVie, Almirall-Hermal, Amgen, Biogen Idec, BionTech, Boehringer-Ingelheim, Celgene, GSK, Eli-Lilly, Galderma, Hexal, Janssen, LEO-Pharma, MC2, Medac, Merck Serono, Mitsubishi, MSD, Novartis, Pascoe, Pfizer, Tigercat Pharma, Regeneron, Roche, Sandoz Biopharmaceuticals, Sanofi-Genzyme, Schering-Plough und UCB Pharma. M.H. war als Berater für AbbVie und bioskin tätig und ist ein ehemaliger Mitarbeiter der Abteilung für Dermatologie, Venerologie und Allergologie. Er ist jetzt Mitarbeiter der Merz Pharmaceuticals GmbH. R.K. hat als Berater für BMS gearbeitet. J.M.S. war Mitarbeiterin der AbbVie Germany GmbH und besitzt möglicherweise AbbVie-Aktien. A.K. hat als Beraterin für AbbVie und Celgene gearbeitet.