Directive clinique N° 456 : Dépistage prénatal des anomalies chromosomiques fœtales

Abstract

Objectif

Examiner les possibilités de dépistage prénatal des aneuploïdies et fournir des lignes directrices cliniques actualisées aux prestataires de soins de la reproduction.

Population cible

Personnes enceintes qui reçoivent des conseils sur le dépistage prénatal et qui donnent leur consentement éclairé.

Bénéfices, risques et coûts

La mise en application des recommandations de la présente directive devrait améliorer la compétence des cliniciens pour conseiller les patientes sur les options de dépistage prénatal et leur donner accès aux interventions indiquées. Compte tenu de la diversité des options disponibles pour le dépistage prénatal, dont la fiabilité, le coût et la disponibilité varient d’un bout à l’autre du Canada, il est primordial d’offrir des conseils appropriés pour permettre aux personnes enceintes canadiennes de faire un choix éclairé. Le dépistage prénatal peut être source d’anxiété, et les décisions relatives aux examens de diagnostic prénatal sont complexes compte tenu du risque de perte fœtale.

Données probantes

La littérature publiée avant la fin de juillet 2023 a été colligée par des recherches dans les bases de données Medline, PubMed et Cochrane Library au moyen de termes (prenatal diagnosis, amniocentesis, chorionic villi sampling, non-invasive prenatal screening) et mots clés (prenatal screening, prenatal genetic counselling) pertinents et validés. Les seuls résultats retenus proviennent de revues systématiques, d’essais cliniques randomisés ou comparatifs et d’études observationnelles publiés en anglais entre janvier 1995 et juillet 2023.

Méthodes de validation

Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l’annexe A en ligne (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et faibles).

Professionnels concernés

Professionnels de la santé impliqués dans le dépistage prénatal, y compris les omnipraticiens, les obstétriciens, les sages-femmes, les spécialistes en médecine fœto-maternelle, les généticiens et les radiologues.

Résumé des médias sociaux

Le test génomique prénatal non invasif est la méthode la plus fiable pour détecter les aneuploïdies majeures. Il n’est pas universellement disponible dans le système de santé publique et comporte certaines limites.

DÉCLARATIONS SOMMAIRES

• 1.
  L’échographie du premier trimestre (entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée) est particulièrement utile pour le dépistage prénatal et la prise en charge de la grossesse en permettant notamment d’obtenir une datation précise de la grossesse, de déterminer la chorionicité de la grossesse gémellaire et de détecter précocement certaines anomalies structurelles majeures, peu importe l’option choisie pour le dépistage des aneuploïdies (élevée).
• 2.
  Le risque de perte fœtale après un test prénatal invasif est inférieur aux taux actuellement cités et semble négligeable lorsque ces interventions sont comparées à des groupes témoins de patientes au même profil de risque. L’amniocentèse du deuxième trimestre peut augmenter le risque d’avortement spontané, mais il n’est pas possible de quantifier précisément cette augmentation. Le prélèvement de villosités choriales par voie transcervicale peut être associé à un risque d’avortement spontané plus élevé par comparaison au prélèvement de villosités choriales par voie transabdominale et à l’amniocentèse du deuxième trimestre (faible).
• 3.
  L’analyse de l’ADN libre circulant dans le sang maternel est la méthode la plus fiable pour le dépistage prénatal précoce des trisomies les plus fréquentes (21, 18, 13). Il y a donc lieu de discuter avec toute personne enceinte de l’analyse de l’ADN libre circulant pour le dépistage des trisomies les plus fréquentes en raison de l’efficacité supérieure de cette analyse (élevée).
• 4.
  Actuellement, dans la plupart des provinces canadiennes, le système de santé publique n’offre pas l’analyse de l’ADN libre circulant comme test de première ligne à toutes les personnes enceintes en raison des coûts et du manque de ressources. Dans certaines provinces, le système public offre cette analyse pour certaines indications. L’offre de cette analyse selon un modèle séquentiel conditionnel (après le dépistage classique) est une option moins coûteuse qui pourrait permettre d’atteindre un taux de détection de plus de 90 % et un taux de dépistage invasif de moins de 3 %. L’analyse de l’ADN libre circulant pourrait devenir l’option de première intention à l’avenir si les coûts diminuent et que les ressources techniques sont mises à disposition (moyenne).
• 5.
  Pour les grossesses gémellaires, l’analyse de l’ADN libre circulant est le test le plus fiable pour le dépistage des aneuploïdies, bien que les données probantes soient moins solides et que le taux d’échec du test soit plus élevé en raison d’une fraction fœtale ou placentaire plus faible. L’utilisation concomitante du dépistage sérique et de la mesure de la clarté nucale au premier trimestre peut être envisagée pour les grossesses gémellaires (moyenne).
• 6.
  La présence de marqueurs faibles spécifiquement associés à la trisomie 21 (foyer échogène intracardiaque) ou à la trisomie 18 (kyste du plexus choroïde) à l’échographie du deuxième trimestre n’est pas cliniquement pertinente en raison de sa faible valeur prédictive, et de telles observations ne justifient pas la réalisation d’examens complémentaires. La valeur d’autres marqueurs faibles, y compris la ventriculomégalie légère, l’absence de l’os propre du nez, la pyélectasie, le pli nucal épaissi et l’intestin hyperéchogène, est faible en cas de grossesse classée à faible risque d’aneuploïdie d’après un dépistage antérieur (moyenne).

RECOMMANDATIONS

• 1.
  Il y a lieu d’offrir le dépistage prénatal des aneuploïdies fœtales les plus fréquentes et des anomalies fœtales majeures à toute personne enceinte au Canada, quel que soit son âge, en la conseillant selon une approche de décision partagée pour obtenir son consentement éclairé selon l’option retenue (forte, élevée).
• 2.
  Les professionnels de la santé doivent connaître les méthodes de dépistage offertes dans leur province ou territoire. Pour qu’un système provincial soit fiable, il doit permettre la transmission rapide des résultats. Les programmes de dépistage prénatal doivent être mis en œuvre avec des ressources qui soutiennent les services de dépistage et de laboratoire vérifiés, les services d’échographie, le conseil génétique et l’éducation des patientes et des prestataires de soins. Ils doivent aussi avoir une certaine flexibilité et les fonds nécessaires pour s’adapter aux nouvelles technologies et aux nouveaux protocoles (forte, élevée).
• 3.
  Avant tout dépistage prénatal des aneuploïdies, il faut discuter avec la patiente des risques et bénéfices des divers dépistages et tests diagnostiques prénataux, des attentes relatives à ces examens et de leurs options de rechange. Au terme de cette discussion, la patiente doit avoir le choix entre a) aucun dépistage des aneuploïdies; b) un dépistage prénatal standard des aneuploïdies selon le programme local, avec diverses combinaisons de dépistage sérique et de mesure de la clarté nucale; c) une analyse de l’ADN libre circulant dans le plasma maternel, lorsque ce service est disponible, en sachant qu’il peut ne pas être financé par le système public; ou d) un test diagnostique invasif par prélèvement de villosités choriales ou amniocentèse, en sachant qu’il peut ne pas être financé par le système public ni offert comme test de première ligne (forte, élevée).
• 4.
  Il y a lieu d’offrir à toute personne enceinte une échographie du premier trimestre, idéalement entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée, indépendamment du choix de dépistage des aneuploïdies, pour confirmer la viabilité de la grossesse, l’âge gestationnel et le nombre de fœtus; pour vérifier la chorionicité en cas de grossesse multiple; et pour réaliser une évaluation anatomique précoce et la mesure de la clarté nucale. Le dépistage sérique maternel (avec ou sans mesure de la clarté nucale pour l’estimation du risque d’aneuploïdie) ne doit pas être effectué si une analyse de l’ADN libre circulant est réalisée ou prévue (forte, élevée).
• 5.
  Une mesure de la clarté nucale élevée (supérieure à 3,5 mm) est un marqueur d’anomalies cardiaques et autres anomalies structurelles fœtales et de maladies génétiques telles que les RASopathies (y compris le syndrome de Noonan). Le conseil génétique et les tests invasifs sont fortement recommandés pour le diagnostic, suivis de tests génétiques avancés et d’un suivi échographique (forte, élevée).
• 6.
  La formation des prestataires de services d’échographie, y compris les spécialistes en médecine fœto-maternelle, les radiologues et les technologues en échographie, doit être encouragée afin d’améliorer l’accès de toutes les Canadiennes à des services d’échographie du premier trimestre de grande qualité (forte, moyenne).
• 7.
  Les personnes qui envisagent une analyse de l’ADN libre circulant dans le plasma maternel doivent savoir que a) ce test est très fiable pour le dépistage des trisomies fœtales les plus fréquentes (21, 18, 13), lorsqu’il est effectué après 10 semaines d’aménorrhée; b) il existe une possibilité d’échec du test (résultat non interprétable), de résultat d’aneuploïdie fœtale faussement négatif ou faussement positif ou de résultat fœtal ou maternel inattendu; c) tout résultat positif doit être confirmé par un test fœtal diagnostique; d) ce test n’est pas actuellement recommandé pour le dépistage systématique des microdélétions fœtales; e) le recours à ce test pour le dépistage systématique des anomalies des chromosomes sexuels reste controversé et n’est pas actuellement recommandé (forte, élevée).
• 8.
  Si une anomalie structurelle fœtale est détectée (pas un marqueur faible) à l’échographie du premier ou deuxième trimestre, peu importe les résultats des tests de dépistage génétique antérieurs, il y a lieu d’offrir un conseil génétique et des tests diagnostiques invasifs avec détection rapide des aneuploïdies et, si la détection rapide donne des résultats normaux ou non concluants, de passer à l’analyse sur puce à ADN ou au séquençage de l’exome et du génome. Comme le rôle diagnostique du séquençage de l’exome et du génome du fœtus est un domaine en évolution rapide, les prestataires de soins de maternité doivent être au courant de cette technologie (forte, élevée).
• 9.
  La présence d’un marqueur faible isolé à l’échographique fœtale du deuxième trimestre ne doit pas être utilisée pour ajuster le risque d’aneuploïdie a priori en cas de grossesse classée à faible risque d’après un dépistage antérieur (forte, élevée).