Prise en charge en urgence des lésions caustiques du tractus digestif supérieur

Abstract

Objectif

Les brûlures caustiques du tractus digestif supérieur constituent une urgence médicochirurgicale dont la gestion en urgence a fait l’objet d’évolutions significatives ces dernières années. La prise en charge est multidisciplinaire nécessitant l’intervention de réanimateurs, chirurgiens viscéraux, radiologues, gastro-entérologues et psychiatres. La plupart des ingestions sévères ont lieu dans un contexte d’autolyse. Les produits caustiques les plus souvent en cause sont les bases fortes, les acides et les oxydants. La tomodensitométrie permet une meilleure appréciation du caractère transmural de la nécrose caustique et a tendance de remplacer la fibroscopie œsogastrique dans cette indication. L’intégration de la tomodensitométrie dans l’algorithme thérapeutique a permis une meilleure sélection des candidats à la chirurgie ainsi qu’une amélioration de la survie et des résultats fonctionnels. La réalisation d’une endoscopie œsogastrique en urgence n’est pratiquement plus indiquée chez l’adulte, en dehors des cas exceptionnels de contre-indication à la réalisation de la TDM ou de son indisponibilité. Environ 10 % de patients nécessitent une chirurgie en urgence pour le traitement des lésions caustiques. L’intervention la plus souvent pratiquée est l’oesogastrectomie totale par stripping. Une gastrectomie totale avec esophagojejunostomie est réalisée en cas de nécrose gastrique isolée, alors qu’une œsophagectomie avec préservation gastrique n’est plus indiquée car il n’existe pas de nécrose isolée de l’œsophage. L’extension de la nécrose aux organes de voisinage (arbre trachéo-bronchique, duodénopancréas, côlon) a un pronostic sombre mais reste compatible avec la survie au prix de résections entendues. La morbidité globale des résections digestives dépasse 60 % et la mortalité est de 16 %. Une prise en charge psychiatrique est indispensable après toute ingestion volontaire de caustique.