Anterior uveitis for the comprehensive ophthalmologist

Abstract

Anterior uveitis presents a diagnostic challenge due to its wide array of etiologies and clinical manifestations. This narrative review aims to equip general ophthalmologists with a comprehensive understanding of anterior uveitis epidemiology, diagnosis, and treatment. Particular emphasis is placed on developing a tailored and stepwise strategy, rather than a one-size-fits-all approach, for the workup and treatment of anterior uveitis. Chest radiography and serologic testing for syphilis, human leukocyte antigen B27, and angiotensin-converting enzyme are appropriate routine investigations in cases of severe, bilateral, recurrent, or chronic anterior uveitis. Additional testing should be guided by clinical findings and regional epidemiology, especially when considering expensive and invasive modalities. Investigations that are obtained in the absence of clinical and epidemiologic orientation are of limited utility and incur significant costs to patients and health care systems. Most cases of anatomically isolated anterior uveitis resolve with topical corticosteroids, but some patients require escalation to systemic immunomodulatory therapy (IMT). IMT should be considered in patients who respond poorly to corticosteroids, develop side effects related to corticosteroids that limit their use, require high doses to maintain disease remission, or have concomitant systemic inflammatory disease. Comprehensive ophthalmologists should feel comfortable comanaging patients that require conventional disease-modifying antirheumatic drugs/antimetabolite therapy (i.e., methotrexate, azathioprine, and mycophenolate mofetil) with rheumatologists and providing guidance on ocular dosing. When uveitis quiescence cannot be achieved despite maximally tolerated antimetabolite therapy, patients should be referred to a uveitis specialist for consultation and consideration of IMT escalation. The timing of uveitis referral may depend on local factors specific to health care jurisdictions.

Le diagnostic de l'uvéite antérieure est problématique, compte tenu de son vaste éventail d’étiologies et de manifestations cliniques. Notre examen narratif propose une vision globale de l’épidémiologie, du diagnostic et du traitement de l'uvéite antérieure à l'intention des ophtalmologistes généralistes. Nous mettons l'accent sur la création d'une stratégie personnalisée et graduelle, plutôt que sur une approche uniformisée, pour ce qui est de l’évaluation et du traitement de l'uvéite antérieure. En présence d'une uvéite antérieure grave, bilatérale, récurrente ou chronique, il convient de réaliser une radiographie pulmonaire et des tests sérologiques afin de diagnostiquer une éventuelle syphilis; on doit également mesurer les taux d'antigène leucocytaire humain B27 et d'enzyme de conversion de l'angiotensine. Tout examen supplémentaire doit dépendre des manifestations cliniques et de l’épidémiologie régionale, surtout si l'on envisage des modalités coûteuses et invasives. L'intérêt des examens réalisés en l'absence de justifications cliniques et épidémiologiques est limité, sans compter que ces derniers entraînent des coûts importants tant pour les patients que pour le système de santé. Si les corticostéroïdes topiques viennent à bout de la plupart des cas d'uvéite antérieure isolée sur le plan anatomique, certains patients doivent faire l'objet d'un traitement immunomodulateur (TIM) par voie générale. Il convient de prescrire un TIM si la réponse aux corticostéroïdes est médiocre, si les effets secondaires limitent le recours aux corticostéroïdes, si le maintien de la rémission dépend de l'administration de doses élevées ou encore si le patient présente une affection inflammatoire systémique concomitante. Les ophtalmologistes généralistes doivent se sentir à l'aise de travailler de concert avec les rhumatologues afin de traiter les patients qui doivent prendre des antirhumatismaux modificateurs de la maladie classiques ou des antimétabolites (p. ex., le méthotrexate, l'azathioprine et le mofétilmycophénolate) et être en mesure de guider leurs collègues quant à l'utilisation (calcul de la posologie, etc.) de ces agents contre les troubles oculaires. Lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir la quiescence de l'uvéite malgré l'administration des doses maximales tolérées d'un antimétabolite, l'ophtalmologiste généraliste doit adresser son patient à un spécialiste de l'uvéite afin d'envisager une intensification du TIM. Le moment de la consultation auprès du spécialiste de l'uvéite peut dépendre de facteurs locaux propres aux autorités régissant le système de santé.