Directive clinique no 452 : Diagnostic et prise en charge de la cholestase intrahépatique de la grossesse

Abstract

Objectif

Résumer les données probantes actuelles et formuler des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la cholestase intrahépatique de la grossesse.

Population cible

Personnes enceintes atteintes de cholestase intrahépatique de la grossesse.

Options

Diagnostiquer la cholestase par le dosage des acides biliaires à jeun ou non, classer la gravité de l’atteinte, déterminer le traitement à offrir, établir la méthode de surveillance du bien-être fœtal, déterminer quand procéder à un accouchement planifié.

Bénéfices, risques et coûts

Les personnes atteintes de cholestase intrahépatique de la grossesse présentent un risque accru d’issues périnatales défavorables (naissance prématurée, détresse respiratoire néonatale et hospitalisation en unité de soins intensifs néonatale), et de mortinaissance lorsque le taux d’acides biliaires est de 100 μmol/L ou plus. Il existe une inégalité dans la disponibilité des bilans d’acides biliaires et l’accès rapide aux résultats. Une incertitude règne quant à la manière de traiter et surveiller ces grossesses et de procéder à l’accouchement. L’optimisation des protocoles de diagnostic et de prise en charge peut améliorer les issues maternelles, fœtales et postnatales.

Données probantes

Des recherches ont été effectuées dans les bases de données Medline, PubMed, Embase et Cochrane Library, de leur création jusqu’à mars 2023, à partir de termes MeSH et de mots clés liés à la grossesse, à la cholestase intrahépatique de la grossesse, aux acides biliaires, au prurit, à l’acide ursodésoxycholique et à la mortinaissance. Le présent document est un résumé des données probantes et non pas une revue méthodologique.

Méthodes de validation

Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l’annexe A (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et faibles).

Professionnels concernés

Professionnels de soins obstétricaux, y compris obstétriciens, médecins de famille, infirmières, sages-femmes, spécialistes en médecine fœto-maternelle et radiologistes.

Résumé des médias sociaux

La cholestase intrahépatique de la grossesse nécessite un bon diagnostic par dosage des acides biliaires non à jeun pour déterminer la prise en charge optimale et le moment de l’accouchement.

DÉCLARATIONS SOMMAIRES

• 1.

  La cholestase intrahépatique de la grossesse est un trouble gravidique fréquent qui se manifeste à la fin du deuxième trimestre ou au troisième trimestre (moyenne).

• 2.

  L’étiologie de la cholestase intrahépatique est complexe et implique une combinaison de facteurs hormonaux, de prédispositions génétiques et d’influences environnementales (faible).

• 3.

  La cholestase intrahépatique reste un diagnostic d’exclusion qui repose sur la présence d’un prurit maternel (principalement des paumes et de la plante des pieds) et d’une élévation des acides biliaires non à jeun (>19 μmol/L) (moyenne).

• 4.

  La cholestase intrahépatique de la grossesse est associée à différentes issues périnatales défavorables, à savoir une augmentation des risques de pré-éclampsie, de diabète gestationnel, de naissance prématurée, de détresse respiratoire néonatale et d’hospitalisation en unité de soins intensifs néonatale (moyenne). Les patientes atteintes de cholestase intrahépatique qui ont un taux d’acides biliaires de 100 μmol/L ou plus présentent un risque de mortinaissance significativement plus élevé comparativement à la population générale (moyenne).

• 5.

  L’acide ursodésoxycholique (10–15 mg/kg/j), administré quotidiennement en 2 ou 3 doses fractionnées, est le traitement symptomatique de première intention du prurit et peut également réduire le risque d’accouchement prématuré, mais pas celui de mortinaissance (élevée).

• 6.

  Il n’a pas été démontré que la surveillance fœtale améliorait les issues périnatales (moyenne).

• 7.

  Les symptômes et les anomalies biochimiques associées à la cholestase intrahépatique devraient se résorber dans les 1 à 2 semaines suivant l’accouchement, bien qu’ils puissent persister jusqu’à 4 semaines dans certains cas (moyenne).

• 8.

  Les personnes atteintes de cholestase intrahépatique présentent un risque accru de cholécystite, de cholélithiase, de maladie du pancréas, de goitre et d’hypothyroïdie (faible).

• 9.

  Le taux de récurrence de la cholestase intrahépatique lors des grossesses suivantes se situe entre 70 et 90 % (faible).

• 10.

  En cas d’antécédents de cholestase intrahépatique de la grossesse, le contraceptif à progestatif seul est le mode de contraception hormonale associée au plus faible risque de cholestase non gravidique (moyenne).

RECOMMANDATIONS

• 1.

  Les cliniciens doivent inclure la cholestase intrahépatique de la grossesse dans le diagnostic différentiel de toute personne enceinte présentant un prurit, en particulier des paumes ou de la plante des pieds, à la fin du deuxième trimestre ou au troisième trimestre (forte, moyenne).

• 2.

  Les analyses de laboratoire pour la cholestase intrahépatique doivent inclure le dosage des acides biliaires non à jeun, de l’alanine aminotransférase, de l’aspartate aminotransférase, de la gamma-glutamyl transférase et de la bilirubine. Les évaluations ou examens d’imagerie complémentaires doivent être guidés par les observations cliniques et le diagnostic différentiel (forte, moyenne).

• 3.

  Les cliniciens et les autorités sanitaires devraient plaider en faveur de l’accès universel au dosage des acides biliaires sériques et de l’obtention rapide des résultats (forte, faible).

• 4.

  Les cliniciens doivent adopter la définition contemporaine de la cholestase intrahépatique correspondant à l’élévation des acides biliaires non à jeun au-delà de 19 μmol/L (forte, moyenne).

• 5.

  Le dosage non à jeun des acides biliaires toutes les 2 à 4 semaines est recommandé pour suivre l’évolution de la maladie et déterminer le taux le plus élevé (forte, faible).

• 6.

  En cas de présentation atypique de cholestase intrahépatique, il y a lieu d’orienter la patiente vers un médecin spécialiste en médecine fœto-maternelle ou un interniste (forte, faible).

• 7.

  Les cliniciens doivent informer les patientes qui reçoivent un diagnostic de cholestase intrahépatique de l’augmentation des risques de pré-éclampsie, de diabète gestationnel, de naissance prématurée, de détresse respiratoire néonatale et d’hospitalisation en unité de soins intensifs néonatale. De plus, le risque de mortinaissance augmente significativement lorsque le taux d’acides biliaires est de 100 μmol/L ou plus, et certaines études démontrent une augmentation modeste du risque de mortinaissance en présence d’un taux d’acides biliaires supérieur à 40 μmol/L à compter de 38 semaines d’aménorrhée (forte, faible).

• 8.

  Bien qu’il soit possible de prescrire des émollients topiques et des antihistaminiques, les cliniciens doivent proposer le traitement du prurit par acide ursodésoxycholique aux patientes atteintes de cholestase de la grossesse (forte, moyenne).

• 9.

  Les cliniciens ne doivent pas prescrire les traitements suivants en raison de leur inefficacité avérée en contexte de cholestase intrahépatique : dexaméthasone, cholestyramine, phénobarbital, S-adénosylméthionine, charbon actif et épomédiol (forte, moyenne).

• 10.

  Il faut conseiller à toutes les personnes enceintes de surveiller les mouvements fœtaux comme principale méthode de surveillance du bien-être fœtal et de consulter rapidement en cas d’inquiétude (forte, moyenne).

• 11.

  Bien qu’il ne soit pas obligatoire d’utiliser une méthode de surveillance fœtale supplémentaire en cas de cholestase intrahépatique, les unités locales peuvent l’offrir après une discussion et prise de décision partagée (conditionnelle, faible); la surveillance peut se faire par échographie obstétricale pour évaluer le profil biophysique ou par monitorage électronique de la fréquence cardiaque fœtale toutes les 1 à 2 semaines lorsque le taux d’acides biliaires est de 40 à 99 μmol/L et une ou deux fois par semaine lorsque le taux d’acides biliaires atteint 100 μmol/L ou plus.

• 12.

  D’après l’avis des experts, il y a lieu de conseiller la patiente sur le moment optimal de l’accouchement en se basant sur le taux d’acide biliaire le plus élevé à avoir été mesuré non à jeun : entre 39 SA + 0 j et 39 SA + 6 j pour un taux de 20 à 39 μmol/L (conditionnelle, faible); entre 38 SA + 0 j et 38 SA + 6 j pour un taux de 40 à 69 μmol/L (conditionnelle, faible); entre 36 SA + 0 j et 37 SA + 6 j pour un taux de 70 à 99 μmol/L (conditionnelle, moyenne); et à 36 SA ou plus tôt encore en présence de comorbidités ou d’autres facteurs de risque (grossesse multiple, pré-éclampsie, diabète gestationnel, antécédent de mortinaissance secondaire à une cholestase intrahépatique et/ou prurit maternel persistant sévère) pour un taux de 100 μmol/L ou plus (forte, élevée).

• 13.

  Il y a lieu d’offrir la surveillance électronique continue de la fréquence cardiaque fœtale pendant le travail aux patientes atteintes de cholestase intrahépatique (conditionnelle, faible).

• 14.

  Le clinicien doit confirmer la résolution du prurit associé à la cholestase intrahépatique pendant la consultation de suivi à 6 semaines post-partum et procéder au dosage des acides biliaires et des transaminases hépatiques si les symptômes persistent (conditionnelle, faible).

• 15.

  En présence de symptômes persistants de cholestase intrahépatique ou d’anomalies biochimiques au-delà de la période post-partum, le clinicien doit poursuivre les analyses ou consulter un spécialiste (conditionnelle, faible).

• 16.

  Le clinicien doit informer les patientes atteintes de cholestase intrahépatique qu’elles-mêmes et les membres de leur famille sont particulièrement à risque de développer une cholestase intrahépatique lors de futures grossesses (conditionnelle, faible).