Fractures des condyles tibiaux à haute énergie

Abstract

Les fractures des condyles tibiaux à haute énergie sont complexes et difficiles à traiter, pourvoyeuses de séquelles fonctionnelles et fréquemment accompagnées de lésions des tissus mous. De nombreuses classifications, stratégies, voies d’abord et moyens de fixation ont été décrits. Un traumatisme à haute énergie est défini comme étant secondaire à un impact à haute vélocité (chute de lieu élevé, accident routier ou sportif à vitesse élevée, traumatisme balistique…). Leur description doit prendre en compte l’intégralité des composantes fracturaires notamment postérieures (théorie des 3 colonnes) pour une prise en charge complète. La stratégie séquentielle avec fixation temporaire, bilan d’imagerie puis ostéosynthèse définitive semble s’imposer. Elle permet un contrôle des risques cutanés et infectieux. Les résultats à long terme sont grevés de séquelles fonctionnelles importantes et d’une évolution arthrosique avec au moins 5 % d’arthroplasties de genou secondaires. Cette étude se propose de faire le point sur ce sujet en répondant à 6 questions : Comment décrire ces fractures pour les comprendre et envisager leur prise en charge ? Quelle doit être la prise en charge immédiate pour tenter d’éviter des complications aiguës ? Quels sont les grands principes du traitement définitif ? Qu’en est-il des lésions méniscales et ligamentaires associées ? Y a-t-il une place pour l’assistance arthroscopique ? La navigation ? La réduction par ballonnet ? Quels sont les résultats au long cours ? Ces fractures seront idéalement décrites selon le mécanisme fracturaire et l’atteinte des différentes colonnes ou quadrants (médial/latéral, antérieur/postérieur) selon la classification de Schatzker modifiée. Leur prise en charge immédiate comprendra un bilan vasculo-nerveux systématique et une évaluation des parties molles. Pour ces fractures à haute énergie une stratégie séquentielle type « Scan-span-plan » avec une fixation externe provisoire est indiquée. Leur traitement définitif repose sur une ostéosynthèse par plaques avec réduction et fixation des différentes lésions osseuses en s’attachant particulièrement à la fixation des lésions postérieures. Il faut savoir adapter la voie d’abord à la fracture. L’arthroscopie peut être utile pour contrôler la réduction fracturaire et traiter d’éventuelles lésions ménisco-ligamentaires et des fractures peu ou non déplacées. Une stratégie évitant les complications aiguës permet des résultats à moyen et long termes satisfaisants si les objectifs du traitement définitif sont atteints. Malgré un taux assez faible de conversion vers une prothèse totale de genou (5 %) l’évolution est fréquemment marquée par une qualité de vie et une reprise d’activités diminuées. Niveau de preuve : V ; avis d’expert.

High-energy tibial plateau fracture is complex and hard to treat, with functional sequelae and frequent soft-tissue lesions. Several classifications, strategies, approaches and fixation techniques have been reported. High-energy trauma is defined by high-velocity impact: fall from height, high-speed road or sport accident, firearm injury, etc. Description should include all components, and notably posterior components (on the “3 column” theory), for integral management. A sequential strategy, with temporary fixation, imaging assessment and then definitive fixation, seems mandatory, controlling cutaneous and infectious risks. Long-term results suffer from serious functional sequelae and progression toward osteoarthritis, with a rate of at least 5 % secondary knee arthroplasty. The present review addresses 6 questions: How to describe these fractures so as to understand them and plan treatment? What should be the immediate treatment, to avoid acute complications? What are the principles of definitive treatment? How to deal with associated meniscal and ligament lesions? Is there a role for arthroscopic assistance? – navigation? – balloon reduction? What are the long-term results? These fractures should ideally be described according to mechanism and to the involvement of the various columns or quadrants (medial/lateral, anterior/posterior) on the modified Schatzker classification. Immediate management comprises systematic neurovascular and soft-tissue assessment. For such high-energy fractures, a sequential “scan-span-plan” strategy with temporary external fixation is indicated. Definitive treatment consists in internal fixation by plate, with reduction and fixation of the various bone lesions, and especially fixation of posterior lesions. The surgical approach should be adapted to the fracture. Arthroscopy can be useful for controlling reduction and treating any meniscal and/or ligament lesions and fractures showing little or no displacement. A strategy that avoids acute complications provides satisfactory medium-to-long-term results if definitive treatment objectives are achieved. Despite a fairly low rate of 5 % conversion to total knee replacement, progression often shows impaired quality of life and of activities. Level of evidence: V; expert opinion.