Le conflit antérieur de cheville

Abstract

La compréhension de la physiopathologie du conflit antérieur de cheville n’a cessé d’évoluer depuis sa première description il y a plus de 70 ans. Il en a été de même avec sa prise en charge diagnostique et thérapeutique qui s’est largement modifiée au fil du temps. Ce travail se propose de faire le point sur cette pathologie en répondant aux questions suivantes : Quelle est sa définition ? ; Quelle est sa physiopathologie ? ; Quelle classification doit-on utiliser ? ; Quelle doit être la stratégie thérapeutique ? ; Que peut-on espérer comme résultats de la prise en charge ? Un conflit antérieur de cheville est suspecté devant des douleurs antérieures de cheville reproductibles par la palpation et exacerbé par la mise en flexion dorsale de cheville par l’examinateur, la réalisation d’un squat et le signe de Molloy. Les étiologies sont diverses : tumorale, post-traumatique, sur instabilité latérale de cheville, sur arthrose et micro-traumatique. Les examens complémentaires en coupe, au premier rang desquelles l’IRM, sont indispensables pour en déterminer la cause. La classification dichotomique en conflit antérolatéral d’origine tissulaire et antéromédiale d’origine ostéophytique n’est plus compatible avec les concepts physiopathologiques actuels. Il faut lui préférer une classification étiologique, complétée par une classification topographique en 3 zones, plus à même de guider le praticien pour la stratégie thérapeutique. Le traitement des conflits tumoraux et post-traumatiques doit être réalisé par des équipes spécialisées. Les conflits micro-traumatiques sur instabilité et sur arthrose sont préférentiellement traités par arthroscopie afin de faire une exploration exhaustive des éléments intra-articulaires pouvant être à l’origine du conflit. Le traitement consiste en l’exérèse des ostéophytes et des tissus mous (synoviaux et ligamentaires) qui présentent un caractère pathologique. Une réparation du LTFA ou du LCM peut être proposée en complément. Les résultats attendus sont bons avec une nette amélioration des scores douleur et fonctionnel et d’excellents taux de satisfaction des patients. Niveau de preuve : V, avis d’expert.

Our understanding of the pathophysiology of anterior ankle impingement has steadily progressed since the princeps description almost 70 years ago. The same is true of diagnosis and treatment, which have greatly changed over time. The present study provides an update on this pathology, addressing the following questions: What definition?; What pathophysiology?; What classification?; What treatment strategy?; What results? Anterior ankle impingement is suspected in case of anterior ankle pain reproducible by palpation and exacerbated by dorsiflexion imposed by the examiner or squatting, and Molloy's sign. Etiologies are varied: tumoral, post-traumatic, lateral ankle instability, osteoarthritis and microtrauma. Complementary cross-sectional imaging, and especially MRI, is indispensable for identifying the cause. A dichotic classification in terms of anterolateral impingement of tissular origin and anteromedial impingement of osteophytic origin is incompatible with current pathophysiological concepts. An etiological classification, completed by a topographic classification in 3 zones, provides a better guide for treatment strategy. Tumoral or post-traumatic impingement requires a specialized team. Impingement by microtrauma associated with instability or osteoarthritis is best treated arthroscopically, for exhaustive exploration of intra-articular elements that may be implicated. Treatment consists in removing osteophytes and any pathological synovial or ligamentous soft tissue. Anterior talofibular ligament or medial collateral ligament repair may be associated. Results can be expected to be good, with clear improvement in pain and function and excellent patient satisfaction. Level of evidence: V, expert opinion.