Fractures des métatarsiens sans atteinte du Lisfranc

Abstract

Les fractures des métatarsiens sont fréquentes, représentant un tiers des fractures du pied. Ce travail se propose de faire le point sur ces fractures en répondant à 4 questions. Comment les appréhender selon leur localisation et leur mécanisme lésionnel ? Isolées ou associées, bénignes mais parfois graves (traumatismes par écrasement), elles ont des pronostics différents et peuvent engendrer des séquelles importantes. Les fractures de fatigue sont fréquentes, souvent en lien avec une activité sportive. Le regroupement de ces fractures selon le(s) métatarsien(s) touché(s) est essentiel : premier métatarsien (M1), métatarsiens centraux (MC), cinquième métatarsien (M5). Le mécanisme lésionnel est un facteur déterminant de la stratégie thérapeutique, notamment pour le traitement des fractures de fatigue de M5. Comment évaluer leur degré de gravité ? Leur gravité est dominée par les lésions associées, notamment celle de l’articulation tarso-métatarsienne (ATM), et celles des tissus mous adjacents, directement liées à la cinétique et au mécanisme du traumatisme. Quelles sont les modalités de la prise en charge thérapeutiques et ses résultats ? Le traitement dépend du siège de la fracture, de son caractère récent ou ancien et de l’importance du traumatisme causal. Les fractures de M1 peuvent relever d’un traitement conservateur si la fracture est strictement non déplacée ; dans le cas contraire, une ostéosynthèse est recommandée. Pour les MC et la partie distale de M5, le traitement conservateur donne d’excellents résultats dans les fractures non ou peu déplacées. Une réduction avec ostéosynthèse doit être envisagée pour un déplacement > 3–4 mm ou une angulation > 10° quel qu’en soit le plan. Pour les fractures du M5, le traitement conservateur est indiqué pour les fractures situées en zones 1 et 2 de Lawrence et Botte, mais une attention particulière est nécessaire pour les sportifs de haut niveau. Les fractures en zone 3 sont des fractures de fatigue qui nécessitent une ostéosynthèse. Quelles sont leurs possibles complications et séquelles ? Les complications cutanées et infectieuses sont l’apanage des traumatismes à haute énergie. La chirurgie est également un facteur de risque, notamment d’atteinte nerveuse. Les pseudarthroses, retards de consolidation et fractures itératives sont surtout le fait des fractures de la base du M5, essentiellement en zone 3. Les cals vicieux sont de mauvais pronostic car sources de troubles fonctionnels importants au niveau du pied voire du membre. L’arthrose post-traumatique fait généralement suite à une atteinte articulaire au niveau de M1 ou des MC, et parfois à une atteinte associée de l’ATM. Niveau de preuve : V ; expert.

Metatarsal fractures are frequent, at one-third of all fractures in the foot. The present study reviews the field, addressing 4 questions. How to classify them according to location and mechanism? Isolated or associated, benign but, in case of crush injury, sometimes severe, prognosis varies and sequelae can be serious. Fatigue fracture is common, often implicating sports activity. It is important to group metatarsal fractures according to the metatarsal or metatarsals involved: first (M1), central (CM) or fifth (M5). Lesion mechanism is a determining factor in management, especially for M5 fatigue fractures. How to assess severity? Severity is a matter of associated lesions, particularly in the tarsometatarsal joint and adjacent soft tissue, directly related to trauma kinetics and mechanism. What are the means and results of treatment? Treatment depends on the site of the fracture, whether it is recent or old, and the severity of the causal trauma. M1 fractures can be managed non-operatively if not displaced; otherwise, internal fixation is recommended. In the CMs and distal M5, non-operative treatment gives excellent results in fractures with little or no displacement, but reduction and internal fixation should be considered for displacement exceeding 3–4 mm or angulation exceeding 10° in whatever plane. In M5, non-operative treatment is indicated for fractures in Lawrence-Botte zones 1 or 2, but particular care is needed for high-level sports players; zone 3 fractures are fatigue fractures, requiring internal fixation. What are the possible complications and sequelae? High-energy trauma is associated with skin complications and infection. Surgery is also a risk factor, notably for neurologic complications. Non-union, delayed healing and iterative fracture mainly affect the base of M5, particularly in zone 3. Malunion is associated with poor prognosis due to severe functional disorder in the foot or limb. Post-traumatic osteoarthritis generally follows joint injury at M1 or a CM, or sometimes associated tarsometatarsal joint involvement. Level of evidence: V; expert opinion.