Stratégies préventives et thérapeutiques de la rechute après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques pour les LAM pédiatriques (SFGM-TC)

Abstract

Le traitement des leucémies aiguës myéloïdes (LAM) pédiatriques de risque cytogénétique ou moléculaire élevé repose sur l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (allo-CSH) après l’obtention d’une rémission cytologique. Néanmoins, les rechutes représentent la première cause de mortalité en post allo-CSH chez ces patients. Dans le cadre des treizièmes ateliers d’harmonisation des pratiques de greffe de la Société francophone de greffe de moelle et de thérapie cellulaire (SFGM-TC), le groupe de travail s’est basé sur les données de la littérature, une enquête nationale et un avis des experts afin d’élaborer des recommandations concernant la prévention et le traitement de la rechute post allo-CSH en pédiatrie. De façon globale, une stratégie basée sur l’immunomodulation avec l’aide du suivi du chimérisme doit être mise en place pour les leucémies aiguës myéloïdes de haut risque. Pour les leucémies aiguës myéloïdes à très haut risque présentant des survies globales à cinq ans ≤ 30 %, une stratégie d’entretien post allo-CSH peut être proposée soit par des agents hypométhylants associant si possible des réinjection de lymphocytes T allogéniques (DLI) soit par des inhibiteurs de tyrosine kinase anti-FLT3 si la cible est présente (ITD-HR). Dans le contexte préemptif (rechute moléculaire) ou des rechutes précoces (moins de six mois) des traitements associant des DLI, de l’azacitidine et du vénétoclax peuvent être proposés. L’accès à des protocoles de phase I/II permettant l’obtention de thérapeutiques ciblées (inhibiteurs de ménine, inhibiteur d’IDH, inhibiteurs de JAK) doit être discuté pour chaque malade en fonction des anomalies de biologie moléculaire de la leucémie aiguë myéloïde.

Treatment of pediatric high-risk acute myeloid leukemia (AML), defined either on molecular or cytogenetic features, relies on bone marrow transplant after cytologic remission. However, relapse remains the first post-transplant cause of mortality. In this 13^th session of practice harmonization of the francophone society of bone marrow transplantation and cellular therapy (SFGM-TC), our group worked on recommendations regarding the management of post-transplant relapse in AML pediatric patients based on international literature, national survey and expert opinion. Overall, immunomodulation strategy relying on both measurable residual disease (MRD) and chimerism evaluation should be used for high-risk AML. In very high-risk (VHR) AML with a 5-year overall survival ≤ 30 %, a post-transplant maintenance should be proposed using either hypomethylating agents, combined with DLI whenever possible, or FLT3 tyrosine kinase inhibitors if this target is present on leukemia cells. In the pre-emptive or early relapse settings (< 6 months post-transplant), treatments combining DLI, Azacytidine and Venetoclax should be considered. Access to phase I/II trails for targeted therapies (menin, IDH or JAK inhibitors) should be discussed in each patient according to the underlying molecular abnormalities of the disease.