Performance d’un algorithme pharmaceutique pour traiter l’hyperphosphatémie de l’insuffisance rénale chronique

Abstract

Contexte

L’hyperphosphatémie est une perturbation biologique de l’insuffisance rénale chronique (IRC), qui expose à une augmentation forte du risque cardiovasculaire. Initialement asymptomatique, l’hyperphosphatémie chronique (HPC) peut être contrôlée grâce aux chélateurs du phosphate, de préférence non calciques comme le Sevelamer. Cette prise en charge est recommandée depuis longtemps par les néphrologues (KDIGO). Les activités de pharmacie clinique, en particulier celles couplées à des outils d’aide à la décision pharmaceutique (SADP), peuvent s’avérer pertinentes pour améliorer le taux de respect de ces recommandations.

Objectifs

Cette étude propose d’évaluer la performance d’un algorithme pharmaceutique couplé à une règle de détection d’un SADP pour repérer les patients pouvant justifier d’une initiation de chélateur de phosphate grâce à une intervention pharmaceutique.

Méthode

L’étude présentée est monocentrique prospective. Le recueil des données a été effectué du 03/01/2022 au 14/03/2022. La règle d’alerte utilisée a été encodée sur le SADP PharmaClass©. Les éléments d’appréciation comprenaient les critères suivants : avoir plus de 18 ans, présenter une phosphatémie > 1,8 mmol/L et un DFG < 60 mL/min, être hospitalisé dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) excluant la réanimation, les soins intensifs et l’hôpital de Jour. La conduite à tenir comprenait une vérification de la chronicité des pathologies (IRC et HPC), la sensibilité au risque cardiovasculaire de l’hyperphosphatémie, l’ajout thérapeutique, la hausse de posologie, ou le switch vers un chélateur non calcique, ainsi qu’une orientation médicale vers un néphrologue associé au projet.

Résultats

Cette règle a permis d’identifier 34 patients. Aucun faux positif technique n’a été observée. Après analyse du dossier médical, seuls 3 patients ont été véritablement identifiés comme éligibles à une initiation de traitement par Sevelamer et 1 à une augmentation de posologie. La valeur prédictive positive (VPP) de la règle est estimée à 11,7 %. Les éléments principaux de non spécificité étaient : le caractère aigu de l’hyperphosphatémie, principalement en lien avec un syndrome de lyse (79 %), la présence d’un traitement par dialyse (3 %) ou le décès du patient (17 %).

Discussion - Conclusion

La règle utilisée a permis de détecter les situations d’HPC de l’IRC insuffisamment traitées. Néanmoins, la VPP mérite d’être améliorée pour gagner en performance. L’algorithme pharmaceutique mériterait une évaluation de la VPP et de la VPN en intégrant plusieurs phosphatémies consécutives, ainsi que l’intégration d’une conduite à tenir spécifique au syndrome de lyse justifiant d’un chélateur. Néanmoins l’intégration d’un patient par mois dans un parcours de néphrologie souligne la criticité de la démarche dans un double contexte de « ma santé 2022 » promouvant la détection de l’IRC avant le stade de la dialyse, et l’intégration récente de l’HPC comme critère START 2023.