Ventilation non invasive dans l’insuffisance respiratoire aiguë des patients d’onco-hématologie : quelle place en 2023 ?

Abstract

L’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) est la première cause d’admission des patients porteurs d’une néoplasie active en réanimation. De sévérité variable, l’IRA des patients d’onco-hématologie relève également d’étiologies variées, cependant largement dominées par les pneumonies aiguës infectieuses (IRA hypoxémique de novo) opportunistes ou non, et les décompensations de pathologies cardiorespiratoires (ex. œdème aigu pulmonaire ou décompensation de bronchopneumopathie chronique obstructive). Chez ces patients, le recours à l’intubation orotrachéale est associé à un doublement du risque de mortalité à l’hôpital. Par conséquent, au cours des trois dernières décennies de nombreux travaux de recherche ont tenté d’argumenter et de mieux définir la place de la ventilation non invasive (VNI) dans le contexte spécifique de l’IRA du patient d’onco-hématologie. Si les bénéfices de la VNI dans la prise en charge de l’œdème pulmonaire aigu ou de situations d’hypoventilation alvéolaire (IRA hypercapnique) sont bien démontrés, son positionnement dans l’IRA hypoxémique de novo est débattu et a été récemment remis en question. Dans les années 2000, à la suite de publication d’essais randomisés contrôlés, la VNI était recommandée en première ligne de traitement. Le recours à la VNI permettait notamment de réduire le recours à l’intubation orotrachéale chez ces patients. Dans les dernières études randomisées, le bénéfice de la VNI sur la survie ou le recours à l’intubation orotrachéal n’est plus observé. La VNI n’est désormais plus recommandée dans la prise en charge de l’IRA hypoxémique de novo du patient d’onco-hématologie.

Acute respiratory failure (ARF) is a leading cause, along with sepsis, of admission to the intensive care unit (ICU) of patients with active cancer. Presenting variable clinical severity, ARF in onco-hematological patients has differing etiologies, primarily represented by possibly opportunistic acute infectious pneumonia (de novo hypoxemic ARF), and decompensation in chronic cardiac or respiratory diseases (e.g., acute pulmonary edema or exacerbated chronic obstructive pulmonary disease). In these patients, orotracheal intubation is associated with a doubled risk of in-hospital mortality. Consequently, over the last three decades, numerous researchers have attempted to demonstrate and pinpoint the precise role of non-invasive ventilation (NIV) in the specific context of ARF in onco-hematological patients. While the benefits of NIV in the management of acute pulmonary edema or alveolar hypoventilation (hypercapnic ARF) are well-demonstrated, its positioning in de novo hypoxemic ARF is debatable, and has recently been called into question. In the early 2000s, based on randomized controlled trials, NIV was recommended as first-line treatment, one reason being that it allowed significantly reduced use of orotracheal intubation. In the latest randomized studies, however, the benefits of NIV in terms of survival orotracheal intubation have not been observed; as a result, it is no longer recommended in the management of de novo hypoxemic ARF in onco-haematological patients.