Syndrome de loge aigu des membres inférieurs : fasciotomie isolée ou dermofasciotomie ? Étude cadavérique des pressions des loges

Abstract

Introduction

Le syndrome de loge aigu (SLA) des membres inférieurs entraîne des complications fonctionnelles majeures, son traitement consiste, le plus souvent, en une dermofasciotomie (DF) élargie dont la fermeture cutanée peut être retardée et exposer aux risques de complications en cas de fracture sous-jacente. Pour certains cliniciens, une prise en charge plus précoce lors d’un pré-SLA permet une fasciotomie isolée sans ouverture cutanée. L’hypothèse de cette étude est qu’une fasciotomie isolée (FI) sans ouverture cutanée ne réduit pas suffisamment la pression intracompartimentale (PIC) en fonction du seuil de PIC avant chirurgie.

Matériel et méthode

Des SLA des membres inférieurs étaient reproduits sur cadavres selon un modèle expérimental validé par la littérature. Après injection progressive de sérum physiologique (NaCl) afin d’obtenir trois seuils de PIC > 15 mmHg (PIC₁₅), > 30 mmHg (PIC₃₀) et > 50 mmHg (PIC₅₀). Douze sujets cadavériques non formolés (âge moyen : 89,1 ± 4,6 ans), dont 70 loges (antérieures, latérales et postérieures superficielles) ont été analysées avec monitorage continu de la PIC. Une fasciotomie mini-invasive par 1 ou 2 incisions (1 cm) était réalisée pour chaque loge. La PIC était mesurée avant et après fasciotomie, puis après ouverture cutanée. L’objectif était une diminution après FI et/ou DF sous le seuil physiologique de 10 mmHg.

Résultats

La PIC moyenne globale était de 37,8 ± 19,1 mmHg pour 184,0 ± 133,01 mL de NaCl injecté. Dans le groupe PIC₁₅, la PIC moyenne était de 16,1 mmHg, elle diminuait à 1,4 mmHg après FI (Δ = 14,7) et à 0,3 après DF (Δ = 1,1). Dans le groupe PIC₃₀, la PIC moyenne était de 33,9 mmHg, elle diminuait à 4,7 mmHg après FI (Δ = 29,2,) et à 1,2 mmHg après DF (Δ = 3,5). Dans le groupe PIC₅₀, la PIC moyenne était de 63,7 mmHg, elle diminuait à 17,0 mmHg après FI (Δ = 46,7) et à 1,2 mmHg après DF (Δ = 15,8). Les différences de PIC étaient plus importantes lorsque le seuil initial était > 50 mmHg ; ΔNacl – FI = 46,7 mmHg et ΔFI – DF = 15,8 mmHg, mais sans retour à une PIC physiologique < 10 mmHg lorsqu’une fasciotomie isolée était réalisée dans le groupe PIC₅₀. Aucune influence de la loge concernée (antérieure, latérale et postérieure superficielle) n’était retrouvée (p < 0,05).

Conclusion

Dans les conditions de cette étude, les diminutions de la PIC sont plus importantes en cas de seuil élevé avant fasciotomie et dermofasciotomie. Néanmoins, un seuil de pression élevé (> 50 mmHg) avant fasciotomie isolée ne permet pas de réduire suffisamment la PIC en dessous du seuil physiologique, qui est permis après une dermofasciotomie supplémentaire.

Niveau de preuve

IV ; étude contrôle de laboratoire.

Background

Acute compartment syndrome (ACS) of the lower limbs is a function-threatening event usually managed by extended dermofasciotomy. Closure of the skin may be delayed, creating a risk of complications when there is an underlying fracture. Early treatment at the pre-ACS stage might allow isolated fasciotomy with no skin incision. The primary objective of this study was to compare intracompartmental pressure (ICP) changes after fasciotomy and after dermofasciotomy. The secondary objectives were to evaluate potential associations linking the starting ICP to achievement of an ICP below the physiological cut-off of 10 mmHg and to determine whether the ICP changes after fasciotomy and dermofasciotomy varied across muscle compartments.

Hypothesis

Fasciotomy with no skin incision may not provide a sufficient ICP decrease, depending on the initial ICP value.

Material and methods

A previously validated model of cadaver ACS of the lower limbs was used. Saline was injected gradually to raise the ICP to > 15 mmHg (ICP₁₅), > 30 mmHg (ICP₃₀), and > 50 mmHg (ICP₅₀). We studied 70 leg compartments (anterior, lateral, and superficial posterior) in 13 cadavers (mean age, 89.1 ± 4.6 years). ICP was monitored continuously. Percutaneous, minimally invasive fasciotomy consisting in one to three 1-cm incisions was performed in each compartment. ICP was measured before and after fasciotomy then after subsequent skin incision. The objective was to decrease the ICP below 10 mmHg after fasciotomy or dermofasciotomy.

Results

Overall, mean ICP was 37.8 ± 19.1 mmHg after the injection of 184.0 ± 133.01 mL of saline. In the ICP₁₅ group, the mean ICP of 16.1 mmHg fell to 1.4 mmHg after fasciotomy (ΔF = 14.7) and 0.3 mmHg after dermofasciotomy (ΔDF = 1.1). Corresponding values in the ICP₃₀ group were 33.9 mmHg, 4.7 mmHg (ΔF = 29.2), and 1.2 mmHg (ΔDF = 3.5); and in the ICP₅₀ group, 63.7 mmHg, 17.0 mmHg (ΔF = 46.7), and 1.2 mmHg (ΔDF = 15.8). Thus, in the group with initial pressures > 50 mmHg, the ICP decrease was greater after both procedures, but fasciotomy alone nonetheless failed to achieve physiological values (< 10 mmHg). The pressure changes were not significantly associated with the compartment involved (anterior, lateral, or superficial posterior) (P < 0.05).

Conclusion

Under the conditions of this study, higher baseline ICPs were associated with larger ICP drops after fasciotomy and dermofasciotomy. Nevertheless, when the baseline ICP exceeded 50 mmHg, fasciotomy alone failed to decrease the ICP below 10 mmHg. Adding a skin incision achieved this goal.

Level of evidence

IV; experimental study.