Épidémiologie de la résistance des champignons : impact de nos prescriptions d’antifongiques

Abstract

Les prescriptions d’antifongiques en milieu hospitalier comporte intrinsèquement le risque de modifier l’épidémiologie des infections fongiques avec l’apparition de résistance. L’Observatoire des Levures surveille activement depuis 10 ans l’épidémiologie des fongémies en région parisienne. Pour l’instant, aucune modification importante de la répartition des espèces de Candida ainsi que de leur sensibilité naturelle aux antifongiques n’a été observée. Cependant, la prescription antérieure d’antifongiques modifie considérablement la répartition des espèces (fluconazole et émergence de Candida glabrata et Candida krusei ; caspofungine et émergence de Candida parapsilosis, mais aussi de C. glabrata et de C. krusei). Si ces traitements antifongiques empiriques ou prophylactique devaient se généraliser, on peut craindre une augmentation pérenne de ces espèces peu sensibles aux antifongiques. Pour Aspergillus fumigatus, certains pays rapportent une fréquence de 5–6 % d’isolats résistants aux triazolés. Le principal mécanisme est une mutation du gène cyp51A codant pour l’enzyme 14-alpha-déméthylase, cible des azolés. Cette mutation a été retrouvée en Europe, en Amérique du Nord et en Asie. La principale hypothèse pour son apparition et sa dispersion est l’emploi d’azolés dans l’agriculture. Le risque est donc d’inhaler des spores d’emblée résistantes aux azolés. Si le phénomène devait augmenter, cela menacerait l’emploi des azolés en première ligne et en prophylaxie. Cela menacerait aussi la seule classe d’antifongiques anti-aspergillaires disponible par voie orale. Il semble donc primordial que chaque hôpital traitant des patients à risque d’aspergillose développe une surveillance microbiologique de cette résistance et que celle-ci suscite une réflexion sur le bon usage des antifongiques.

Antifungal treatments intrinsequely harbors the risk of modifications of fungal infection epidemiology with occurrence of resistance. The YEASTS program is an active epidemiological and mycological surveillance program of yeast fungemia in the Paris area since 10 years. Until now, no major modification of the Candida species distribution and their susceptibility profile to antifungals has been observed. However, pre-exposure to antifungal drugs before the onset of fungemia deeply modifies species distribution (Candida glabrata and Candida krusei emergence with fluconazole; Candida parapsilosis, Candida glabrata and Candida krusei with caspofungin). If empirical or prophylactic antifungal treatments were generalized, one could fear a persistant increase of species with lower susceptibilities to antifungal drugs. For Aspergillus fumigatus, some countries report a 5–6% frequency of triazole-resistant isolates. The main mechanism is a mutation in cyp51A coding for the 14-alpha-demethylase enzyme, target for the azole drugs. This mutation has been observed in Europe, North America, and Asia. The principal hypothesis for its occurrence and dispersal is the massive agricultural use of azole drugs. The risk is then to inhale azole-resistant spores. If the phenomenon increased, this would threaten the use of azole for first line therapy and for prophylaxis. This would also threaten the only antifungal class orally available. Each hospital caring after patients at risk for aspergillosis should monitor the antifungal susceptibility of Aspergillus fumigatus and initiate a reflexion on the good usage of antifungal drugs.