Actualités sur la prise en charge des abcès cérébraux de l’adulte

Abstract

Objectifs

Les abcès à pyogènes du cerveau sont rares, leur diagnostic positif parfois difficile du fait de l’absence de signes cliniques ou biologiques spécifiques et le diagnostic microbiologique parfois absent, rendant les choix d’antibiothérapie difficiles. C’est, entre autres, pour ces raisons que cette pathologie est encore grevée d’une mortalité et d’une morbidité importantes.

Or, on assiste à des changements épidémiologiques depuis quelques années avec parallèlement la diminution des abcès d’origine dentaires ou ORL, grâce à leur meilleure prise en charge précoce, et l’augmentation des patients immunodéprimés atteints d’abcès cérébraux, rendant d’autant plus nécessaire l’obtention d’un diagnostic microbiologique précis devant la multiplicité possible des germes en cause.

Imagerie et neurochirurgie

Des progrès récents ont permis d’améliorer la prise en charge diagnostique de ces malades. Ainsi, les séquences de diffusion en IRM réalisées dès la suspicion diagnostique permettent de différencier dans la majorité des cas abcès à pyogènes et tumeurs nécrotiques, qui restent le diagnostic différentiel majeur en cas de lésions en cocarde au scanner. La ponction neurochirurgicale, peu risquée, doit avoir des indications larges et être effectuée si possible avant toute antibiothérapie afin d’obtenir un diagnostic microbiologique, diminuer l’hypertension intracrânienne le cas échéant, et drainer l’ (les) abcès.

Diagnostic microbiologique

Le diagnostic microbiologique est alors le plus souvent obtenu grâce à l’utilisation des techniques standard optimisées, notamment à la recherche d’anaérobies et si besoin de techniques de biologie moléculaire, permettant l’adaptation de l’antibiothérapie, en privilégiant les molécules ayant une bonne pénétration intracérébrale.

Perspectives

Cependant, du fait de l’absence d’études prospectives de qualité, de nombreuses incertitudes persistent sur le plan thérapeutique, notamment la durée nécessaire du traitement antibiotique, l’intérêt d’un suivi radiologique, la place des traitements complémentaires comme la corticothérapie et la durée des anticonvulsivants.

Background

Pyogenic brain abscesses are rare and their diagnosis may be difficult because of the absence of specific clinical or biological signs. Moreover, microbiological diagnosis often lacks, making antibiotic choices hazardous and partly explaining the still high mortality and morbidity rates.

Additionally, because immunosuppressed patients are more often involved today, and because ear, nose and throat or dental infections are less frequently the responsible mechanisms, recent epidemiological changes have been noticed in the bacterial species involved in brain abscesses, making it all the more necessary to obtain a microbiological diagnosis.

Imaging and surgery

Recent progresses have been made in diagnostic strategies. Indeed, diffusion-weighted MRI sequences are sensitive and specific to differentiate pyogenic brain abscesses from the more frequent necrotic tumours, which are the most frequent differential diagnosis in case of ring-enhancing lesions on CT-scan, and should be used to obtain a rapid diagnosis and decide to perform a CT-guided aspiration of the cavity (ies). This procedure, which is safe, should be performed if possible before starting antibiotics.

Microbiological diagnosis

It yields microbiological diagnosis in most cases, in addition to draining the abscess and lowering intracranial hypertension. Microbiological diagnosis is there after nearly always obtained, in the absence of prior antibiotics, and thanks to the optimisation of the standard bacterial cultures, in particular in search of anaerobic bacteria, and with the help, when necessary, of molecular biology techniques, leading to an adapted antibiotic regimen chosen for its good penetration in the brain.

Perspectives

Nevertheless, because of the small number of prospective works on the subject, many uncertainties remain in the therapeutic field, in particular in terms of duration of antibiotic treatment, the optimal radiological surveillance and the place of associated treatments such as corticosteroids and anticonvulsive therapy.