Maladie rénale chronique et diabète de type 2. Histologie, pathogénie et stades évolutifs

Abstract

« Néphropathie diabétique » ou « maladie rénale chronique du diabète de type 2 » ? Telle est la question. Étant donné que la pathogénie de la maladie relève de multiples mécanismes, métaboliques, hémodynamiques, facteurs de croissance, proinflammatoires ou profibrotiques, il est plutôt conseillé d’utiliser le deuxième qualificatif. Le terme de « néphropathie diabétique », trop réducteur, suggérerait que les lésions rénales sont uniquement la conséquence des désordres glycémiques, alors qu’en fait les causes réelles doivent être étendues à l’interaction entre divers facteurs, parmi lesquels on doit citer en plus des quatre facteurs mentionnés plus haut, l’état d’insulinorésistance caractéristique du diabète de type 2 et une prédisposition génétique. Tous ces facteurs accélèrent la progression des lésions rénales qui englobent les glomérules, les tubules, l’interstitium et l’arbre vasculaire avec, pour conséquence, l’altération progressive de la fonction rénale qui va de l’hyperfiltration glomérulaire à l’insuffisance rénale terminale en passant par les étapes intermédiaires (la néphropathie silencieuse, incipiens et avérée) quand l’hyperglycémie ambiante et la pression artérielle ne sont pas soigneusement contrôlées. Le diagnostic de maladie rénale chronique dans le diabète est basé sur deux critères : une filtration glomérulaire (FG) < 60 mL/min/1,73 m² et une albuminurie > 30 mg/g de créatinine. Ces paramètres sont également utilisés pour le suivi clinique individuel. Au cours des 40 dernières années, l’apparition de nouvelles classes d’antidiabétiques et d’antihypertenseurs dont l’action est basée sur la pathogénie de la maladie rénale ont permis de ralentir l’évolution de la néphropathie et d’obtenir une diminution annuelle de la FG proche de la normalité, c’est-à-dire < –1 mL/min/1,73 m².

“Diabetic nephropathy” or “chronic kidney disease in type 2 diabetes”? That is the question. Should we consider the multifaceted pathogenesis of the disease that encompasses a composite of several causative factors listed into metabolic, hemodynamic, growth and proinflammatory or profibrotic components, it is recommended to use the second qualification. The wording “diabetic nephropathy” would suggest that renal alterations only result from glycemic disorders, whereas the real causes have in fact to be searched among an interplay between the four causative factors mentioned above, insulin resistance, one of the main features of type 2 diabetes and finally the genetic predisposition. All these factors accelerate the progression of renal lesions that include the glomeruli, tubuli, interstitium and vasculature with, consequently, a progressive impairment of renal function from glomerular hyperfiltration to end-stage renal failure across a spectrum of intermediary stages (silent, incipient, and overt nephropathy) when the ambient hyperglycemia and blood pressure levels are not carefully controlled. The diagnosis of chronic kidney disease in diabetes is based on two criteria: a glomerular filtration rate (GFR) < 60 mL/min/1.73m² and a urinary albumin value > 30 mg/g creatinine. Such metrics are routinely used for the clinical follow-up at an individual level. Within the past 40 years, the development of new classes of antidiabetic and antihypertensive agents aimed at targeting the pathogenesis of the kidney disease have permitted to slow the nephropathy progression and to tend towards an annual decline in GFR close to normality, i.e. < –1 mL/min/1.73m².