Analisis Kepatuhan Petugas Klinis Dalam Kelengkapan Rekam Medis Elektronik dan Rekam Medis Manual Di Rumah Sakit

Abstract

Kelengkapan rekam medis secara akurat dapat menyediakan informasi-informasi yang dapat digunakan untuk sebagai referensi pelayanan kesehatan, dasar hukum, menunjang informasi untuk meningkatkan kualitas medis, riset medis dan dijadikan dasar menilai kinerja rumah sakit. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kepatuhan petugas klinis dalam kelengkapan rekam medis elektronik dan rekam medis manual dengan diagnosa jantung primer di rumah sakit. Rancangan penelitian ini adalah deskriptif kuantitatif dengan desain retrospektif. Data diambil dari 30 sampel rekam medis manual dan 30 sampel rekam medis elektronik. Metode pengumpulan data berupa checklist. Sedangkan analisis data yang digunakan adalah analisis univariat dan bivariat dengan uji Mann- Whitney U Test. Hasil penelitian menunjukkan bahwa rekam medis manual lengkap sebanyak 13,3% rekam medis. Aspek yang paling lengkap adalah CPPT dan HHC. Sedangkan pada rekam medis elektronik lengkap sebanyak 56,7% rekam medis. Aspek kelengkapan yang terlengkap adalah asesmen awal keperawatan, asemen jatuh, asesmen nyeri, tindakan keperawatan dan rencana keperawatan. Sedangkan dari hasil statistik dengan menggunakan uji Mann- Whitney U Test didapatkan hasil bahwa terdapat beberapa aspek yang memiliki perbandingan yang signifikan secara statistik. Aspek – aspek tersebut antara lain asesmen awal keperawatan (p= 0,001), asesmen jatuh (p= 0,001), asesmen nyeri (p= 0,000), rencana keperawatan (p= 0,000), tindakan keperawatan (p= 0,000), CPPT (p= 0,000), catatan edukasi (p= 0,000), discharge planing (p= 0,005), HHC (p= 0,000), catatan pemberian obat (p= 0,019) dan rekonsiliasi obat (p= 0,000). Secara statistik disimpulkan adanya perbedaan yang signifikan antara rekam rekam medis manual dan elektronik dengan nilai p- value < 0,000.