La vulnerabilidad cutánea actual e inacabable

Abstract

“iCuan flaca es nuestra humana naturaleza, y cuan fragil el barro de que somos hechos! Ramon Maria del Valle-Inclan No dudo que en mas de una ocasion, cualquier medico ha enfrentado el comentario “doctor, ?Por que nuevamente vuelvo a lesionarme en el mismo lugar de mi cuerpo?” ?Es mala suerte o es el “misterioso karma”? ?Es mas de lo mismo? ?No acabo de quedar curado? Entonces, es buen momento para aclarar lo que pasa de forma natural y a todos los seres humanos. Un fenomeno impredecible, enigmatico y recalcitrante. Requerimos atenderlo en las mas diferentes ramas de la medicina. El  locus minoris resistentiae  (lmr) se refiere a una region del cuerpo mas vulnerable que otras. Aunque es un concepto arcaico, hoy toma relevancia. La expresion preterita de “ese resulta ser su talon de Aquiles” alude al vetusto mito epico de Aquiles, en el poema incompleto Aquileida ( Achilleis ), escrito por Estacio en el siglo I. Al final, Aquiles resulta ser un simple mortal y fue fulminado por una flecha en su talon derecho (de su maxima vulnerabilidad). En cualquier organo interno o region externa del cuerpo con una capacidad de defensa alterada congenita o adquirida, un proceso de la enfermedad puede ocurrir mas facilmente que en otra parte. Baste citar, como casos ilustrativos, cuando el hepatocarcinoma sucede en un higado cirrotico, el inicio del carcinoma del pulmon en una cicatriz de la tuberculosis, el caso del osteosarcoma que se manifiesta en osteomielitis cronica y los casos de carcinoma que complican una colelitiasis cronica, apenas para nombrar algunos. En dermatologia hay informes incontables de la “localizacion privilegiada o frecuente” de dermatosis que representan una condicion tipica del lmr. Estas pueden ser congenitas o adquiridas. Las areas del mosaicismo cutaneo como nevos epidermicos pueden actuar como lmr congenito, predisponiendo a la aparicion de afecciones de piel inflamatorias o de los tumores de piel en estos. Varios trastornos adquiridos de la piel, que incluyen dermatosis inflamatorias, de los anexos y neoplasias ocurren sobrepuestos al nevo epidermico o sebaceo. En los pacientes que tuvieron coccidioidomicosis pulmonar con traumatismo subsecuente se origina difusion osea al sitio de lesion. Se implantan  Mycobacterium chelonae  y enfermedad de injerto  vs  huesped en areas de estrias por distension. El fenomeno de Kobner en si mismo resulta ser el ejemplo mas clasico, simple y mas comun del lmr, porque denota el aspecto de las nuevas lesiones que pertenecen a un trastorno previamente presente de la piel en los sitios del traumatismo u otro dano. La respuesta isotopica (aunque el termino es inadecuado para una busqueda en  Medline  porque genera referencias vinculadas con isotopos radiactivos) se acepta como “la aparicion de una enfermedad cutanea nueva en la misma localizacion donde previamente ha acontecido otra, ya curada, y con la que no guarda ninguna relacion” es parte del concepto de lmr. Conviene buscarla adicionando el eponimo “Wolf” (diccionario ilustrado de eponimos de dermatologia de Stedman). A pesar de sus similitudes con la respuesta tipo Kobner, hay una gran diferencia entre las dos. La respuesta isomorfa de Wolf significa “la misma morfologia” (como la de la enfermedad existente) y describe la aparicion de otra enfermedad sobreimpuesta al sitio lesionado previo (la dermatosis subyacente mas comun es el herpes zoster). El reciente concepto innovador del distrito cutaneo inmunodeprimido (ICD) explica por que un sitio cutaneo previamente danado puede convertirse con el devenir del tiempo en una localizacion privilegiada de brotes de infecciones, tumores y reacciones inmunitarias oportunistas. En particular, cabe mencionar que, por unidad de superficie, las metastasis cutaneas ocurren con mayor frecuencia en la cabeza y el cuello, porque probablemente tienden a contener mayor densidad de celulas T reguladoras y menor proporcion de celulas T CD8. Por tanto, como parte de ese ICD, la distribucion de las metastasis cutaneas sigue la de las celulas T reguladoras y efectoras en la piel de dicha topografia. Otro palpable ejemplo de ICD resulta ser la linfostasis, que puede predisponer a una parte significativa en la iniciacion, mantenimiento y progresion de diferentes enfermedades cutaneas inflamatorias y neoplasicas. Por si misma, dicha estasis linfatica cronica tiene consecuencias, que van de lipogenesis, fibrosis, inflamacion, linfangiogenesis, hasta immunosupresion. La interrupcion mecanica al flujo de celulas inmunitarias  por linfedema conduce a la supresion inmunitaria localizada, predisponiendo a su vez el area afectada a la inflamacion cronica, infeccion (celulitis y verrucosis) y malignidad (angiosarcoma y cancer de piel no melanoma). El nuevo termino  locus maioris resistentiae  (LMR), un sitio del cuerpo que ofrece mayor resistencia que el resto del cuerpo a la aparicion de la enfermedad, define la condicion opuesta. El fenomeno de Renbok (respuesta isomorfa inversa de Kobner) tipicamente representa un ejemplo de LMR. Una amplia documentacion de multiples trastornos (neoplasicos, inmunitarios) que aparecen en los DCI fue delineada por Ruocco y su grupo en 2009. Se ha intentado clasificar al comprender el desequilibrio inmunitario local que le dio origen,  v.gr.  linfedema cronico regional; herpes impetiginizados, sitios de vacunacion (con todas las modalidades observadas hoy en la desaforada y ambivalente profilaxia anti-coronavirus: “SARS-CoV-2  Variants and Vaccines”,  Philip R. Krause, et al .  NEJM, 2021, July 4, Pp 1-8), radiacion ionizante o UV, quemaduras termicas y traumatismos. El espectro de expansion de este concepto fisiopatogeno nos permite pensar en que los pacientes con piel lesionada pueden estar expuestos al SARS-CoV-2 a traves de su barrera abatida (mascarillas, lavados excesivos, etc.) y poblada de gotitas respiratorias, saliva o superficies contaminadas, dando al virus la oportunidad de sobrevivir por un tiempo despues de unirse a los receptores ACE2 expresados en las celulas de piel y mucosas, y que se facilite con esto la entrada y replicacion viral celular y, por tanto, el virus se protege del lavado y los antisepticos. Habra que pensar, entonces, que bajo este entorno la piel actua como incubadora y reservorio para SARS-CoV-2. Luego, el virus se propaga a las manos del paciente al tocar, frotar o rascarse la piel lesionada, lo que lleva a la autoinfeccion poniendo la mano en la boca y contamina a contactos que no siguen el distanciamiento social adecuado. Esta explicacion al rapido aumento del numero de pacientes con COVID-19 (sean o no las nuevas variantes delta, gamma, etc.) la ofrece el Dr. Franco Rongioletti ( Clinics in Dermatology  2020; 38: 762-763). Asimismo, el momento de aparicion de las diferentes dermatosis por COVID-19, asi como su polimorfica naturaleza (exantema, urticaria, reacciones vasculares, en las primeras cuatro semanas) probablemente refleja la diversidad de los mecanismos subyacentes patogenicos (Paolo Gisondi,  et al . Dermatol Ther [Heidelb] 2021; 11: 695-705). iQueda en evidencia que poseemos casi 2 metros cuadrados de  locus minoris et maioris resistentia  expuestos a ser desollados! Ya que algunas de las reacciones cutaneas de fenomenos similares se han descrito usando nomenclatura variada, es procedente la firme necesidad de definir cada reaccion cutanea y clasificar los diversos tipos de estos fenomenos bajo terminos universales amplios. La historia, la semantica y la nosologia de estos fenomenos, como lmr y LMR dan cuenta por si solas de una nomenclatura mas simple, mas homogenea y universal, que se base en traer de continuo una reflexion para entender y explicar a nuestros pacientes y a la sociedad misma, los aconteceres del nuevo planeta que habitamos (lease, la pandemia que aun no concluye y de la que aun no nos hemos curado, porque “es mas de lo mismo”). Sigamos pues con el compromiso colectivo firme con la evidencia, para avanzar y subsanar el labil sistema tegumentario, pese a nuestras vulnerabilidades, no solo de el.