Insuffisance rénale dans le myélome multiple : particularités de la prise en charge

Abstract

La dysfonction rénale aiguë et chronique est fréquente au cours du myélome multiple et entraîne une morbi-mortalité importante. La néphropathie à cylindres myélomateux, par précipitation intra-tubulaire des chaînes légères libres monoclonales avec l’uromoduline, en est la principale cause. La biopsie rénale, bien que non nécessaire au diagnostic, peut aider à évaluer le pronostic de récupération rénale. La prévention et le diagnostic précoce de l’atteinte rénale sont primordiaux afin d’optimiser la prise en charge et d’éviter l’évolution vers une insuffisance rénale chronique. La réhydratation, l’arrêt des traitements néphrotoxiques, la correction des facteurs de risque de précipitation et la chimiothérapie anti-plasmocytaire permettent de réduire rapidement la néphrotoxicité des chaînes légères libres. L’association de l’inhibiteur du protéasome bortezomib à la dexaméthasone haute dose est le traitement de référence au diagnostic d’un myélome multiple avec atteinte rénale. L’ajout du cyclophosphamide ou de l’immunomodulateur lenalidomide peut améliorer l’efficacité hématologique, mais au prix d’une moins bonne tolérance. L’ajout d’anticorps monoclonaux anti-CD38 est en cours d’évaluation dans cette population. L’hémodialyse avec des membranes à haut-flux ou avec des membranes à haut point de coupure, associée à la chimiothérapie, peut participer à améliorer la récupération de la fonction rénale. La prise en charge du myélome multiple doit s’adapter chez les patients insuffisants rénaux chroniques, dialysés ou transplantés rénaux. En raison d’une amélioration de la survie globale, la transplantation rénale reste une option à considérer chez certains patients. La collaboration entre hématologues et néphrologues est essentielle tout au long de l’évolution de la maladie.

Renal impairment is common during multiple myeloma and persistent reduction in kidney function strongly affects prognosis. Cast nephropathy, by monoclonal free light chains precipitation with uromodulin in renal tubules, is the main cause of acute kidney injury in multiple myeloma. Kidney biopsy, although not necessary for diagnosis, allows assessment of renal prognosis according to the extent of cast formation, tubular atrophy and interstitial fibrosis. Prevention and early diagnosis of acute kidney injury are essential to optimize management and avoid progression to chronic kidney disease. Rehydration, interruption of nephrotoxic treatments, correction of precipitating factors, anti-plasma cell chemotherapy can rapidly reduce the free light chains nephrotoxicity. The association of the proteasome inhibitor Bortezomib and high dose Dexamethasone is the reference treatment in newly diagnosed patients with renal impairment. Adding Cyclophosphamide or the immunomodulator Lenalidomide may improve the hematological response, but with a poorer tolerance. Use of anti-CD38 monoclonal antibodies is being evaluated in this population. Hemodialysis with high-flux or high-cut-off membranes, combined to chemotherapy, may improve renal function recovery. Management of multiple myeloma have to be adapted in patients with chronic kidney disease, dialysis or kidney transplantation. Because of improvement in global survival, kidney transplantation remains an option to consider in selected patients. Collaboration between hematologists and nephrologists is essential throughout the course of the disease.