Les traitements antirétroviraux

Les acquis récents en matière de thérapeutique antirétrovirale ont bouleversé favorablement le pronostic et le cours de la maladie a VlH. Ainsi, des associations thérapeutiques comportant deux analogues nucléosidiques et un inhibiteur de la protéase, communément déanommées trithérapies ont, en permettant une réduction profonde de la charge virale et une augmentation des lymphocytes CD4, conduit à la réduction de 80 % de la mortalité, et de 85 % des infections opportunistes [15], [25], [36], [40].

Ainsi, ces données, s'il en était besoin, permettaient de valider une fois de plus le lien de causalité nette entre CD4, charge virale et maladie clinique.

La mise à disposition quasi généralisée en France au printemps 1996, de la mesure de la charge virale allait permettre au clinicien thérapeute d'apprécier « en directl'impact du traitement qu'il prescrivait, lui permettant de mesurer dans le même temps combien les monothérapies ou bithérapies pouvaient s'être révélées délétères en réduisant la charge virale de façon incomplète et transitoire, donnant alors toute liberté au virus de se répliquer en présence de molécules antivirales, et donc, de ce fait, de devenir résistant par mutation.

Cette inhibition puissante de la réplication du VIH chez les premiers patients recevant une combinaison thérapeutique triple composée d'un inhibiteur de la protéase (IP) et de deux analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (NRTI, nuclosidic reverse trancriptase inhibitor) avait autorisé l'espoir d'obtenir chez les patients « répondeurs— ayant une charge virale indétectable dans le sang périphérique — une éradication du VIH. La mise en évidence par plusieurs équipes de la presence de cellules infectées de façon latente et contenant l'ADN proviral du VIH ainsi que la possibilité d'une réplication continue à bas bruit chez des patients parfaitement contrôlés sous traitement ont tempéré ces objectifs [17], [51].

La raise en évidence de la résistance du VIH aux différentes molécules qui lui sont opposées ne fut pas une surprise. Cependant, cette réalité devient inquiétante si l'on considère que la charge virale reste détectable chez 40 % des patients bénéficiant d'un traitement antirétroviral, et que le nombre de patients en échec thérapeutique tend à augmenter avec le temps [11].

À l'aube de l'an 2000, d'autres défis sont lancés aux thérapeutes du VIH et à la recherche clinique.

a) La tolérance des traitement s'amenuise avec le temps ; apparaissent des effets secondaires sévères tels que le syndrome de lipodystrophie ou les modifications du métabolisme glucido-lipidique qui peuvent, à terme, compromettre certains traitements si aucune solution n'est envisagée.

b) En l'absence d'éradication, la thérapeutique devra être maintenue pendant des années. La toxicité au long cours des traitements, la lassitude des patients envers ceux-ci, nous imposent de réfléchir à d'autres voies thérapeutiques : recherche de molécules agissant sur d'autres cibles du cycle du rétrovirus, immunothérapie avec, en particulier, pour objectif la recherche d'une immunisation spécifique contre le VIH permettant d'envisager peut-être la suspension des traitements.