179 Multidrug resistant bacteria control at Assistance Publique-Hôpitaux de Paris: a 15 year-experience

Multidrug resistance (MDR) of bacteria causing healthcare associated infections (HAI) jeopardizes the quality of care by (a) making more difficult the treatment of HAI and (b) increasing the incidence of HAI at least for the case of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Assistance Publique Hôpitaux de Paris, the largest public healthcare institution in France (38 teaching hospitals scattered over Paris and suburb, 23.000 beds) launched in 1993 a long term program to control and survey MDR. The 1st step was to set up bundle measures to control cross transmission (identification of MDR carriers, barrier precautions) of MRSA and extended-spectrum betalactamase producing enterobacteriacea (ESBL), the incidence of which was higher in France compared to other European countries. The 2nd step was a large campaign launched in 2001–2002 to promote the use of alcohol-based hand rub solution (ABHRS). The 3rd step was to set up in 2004 a specific strategy to control quickly the outbreaks of emerging MDR (vancomycin resistant Enterococcus (VRE), carbapenemase producing enterobacteria (E.carbases)): cohorting cases and contact patients, intervention of the central infection control team (ICT) to assist local ICT for each outbreak. Finally, a large long lasting campaign to decrease antibiotics consumption and, consequently, the selection pressure on MDR was launched in 2006. The above actions implemented by all AP-HP ICT were supported by a strong commitment of AP-HP central and local administration. The main results were as follows: (a) ABHRS consumption increased from 2 to 24 l per 1000 days of hospitalisation (DH), (b) antibiotic consumption decreased by 12% between 2005 and 2008 (528 to 464 defined daily doses/1000DH respectively), (c) the incidence of MRSA, including MRSA bacteraemia, decreased (55% overall in acute care, 70% in intensive care units) and (d) all VRE and E.carbases outbreaks were rapidly brought under control. However, the incidence of ESBL, involving mainly Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli, increased markedly since 2002, justifying to adapt our program, particularly concerning antibiotic policy. La multirésistance aux antibiotiques des bactéries (BMR) causant des infections associées aux soins représente un risque pour la qualité des soins car (1) elle rend plus difficile le traitement de ces infections et (2) tend à augmenter l'incidence de ces infections, au moins dans le cas des Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM). L'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (38 hôpitaux en Ile de France, 23 000 lits) s'est engagée en 1993 dans un programme de maîtrise et de surveillance des BMR. L'action a d'abord porté sur la prévention de la transmission croisée (identification des porteurs, isolement technique) des SARM et des entérobactéries productrices de bétalactamase à spectre étendu (EBLSE), dont l'incidence était très élevée en France par rapport à d'autres pays européens. Cette action a été renforcée par une campagne institutionnelle intensive de 2 ans (2001-2002) pour promouvoir l'utilisation des solutions hydro-alcooliques (SHA) pour l'hygiène des mains. En 2004, des actions spécifiques ont été engagées pour juguler rapidement les épidémies de bactéries multirésistantes émergentes (entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG), entérobactéries productrices de carbapénèmases (ECarbases)): regroupement des cas et des patients contacts en secteurs distincts, assistance de l’équipe centrale d'hygiène de l'AP-HP aux équipes locales d'hygiène pour chaque épidémie, évaluation régulière des résultats. Le programme a enfin été complété par une campagne institutionnelle de 3 ans (2006-2008) visant à diminuer la consommation des antibiotiques et donc la pression de sélection sur les BMR. Toutes ces actions ont bénéficié d'un important soutien de l'administration de l'AP-HP et de l'implication des équipes d'hygiène de tous les hôpitaux. Les principaux résultats sont les suivants: (a) augmentation de la consommation des SHA de 2 à 24 litres pour 1000 journées d'hospitalisation (JH) entre 2001 et 2008, (b) diminution de 12% de la consommation des antibiotiques de 2005 à 2008 (528 à 464 DDJ/1000JH respectivement), (c) diminution de l'incidence des SARM entre 1993 et 2008, y compris des bactériémies à SARM, (diminution de 55% globalement dans les hôpitaux de court séjour, 70% en réanimation); et (d) maîtrise de chaque épidémie de ERG et d'ECarbases. En revanche, l'incidence des EBLSE impliquant en particulier les espèces Klebsiella pneumoniae et Escherichia coli a beaucoup augmenté depuis 2002, ce qui justifie de renforcer à l'avenir le programme, en particulier sur la politique antibiotiques.