149 Follow-up of adverse events in a neonatal intensive care unit

Context Iatrogenic incidents, major public health problem, can be responsible for damage and serious after-effects, particularly in neonates. They would be responsible for complications in 10% of the hospital admittances. Newborn children are particularly exposed to these iatrogenic risks. Several studies showed that these incidents increase significantly the risk of morbi-mortality in paediatric departments. Only few data are available on their incidence and consequences in neonatology. Objective of this work was to determine the epidemiology of iatrogenic risks in neonates, to look for answers to these dysfunctions and to sensitise medical and paramedical professionals to this public health problem. Description of the program A multidisciplinary group called ‘Amélioration des soins à l'enfant’, with monthly medical and paramedical meetings for synthesis and exposition of the results, was created in 2005. The group defined the methodology of the program, set up a continuous statement of adverse events (AE), analysed the data and identified corrective actions to AE. In 2008, this approach was continued with modified objectives and two nurses were associated in the five following domains: respiratory, intravenous, oral tract and skin incidents and incidents concerning the management and the organisation of care. An anonymised form was created in each domain to improve the exhaustiveness of the data. Results In 2005, 171/248 (70%) of the AE concerned the parenteral route, especially central (45%). Twenty cases of catheter removal secondarily to catheter obstruction were collected. Identification of the causes of these obstructions allowed the introduction of corrective actions (reprogramming of pumps, change in use of solutions). Thus, obstructions became less frequent (6) and did not require catheter removal any more. From November 2008 to January 2009, 205 AE were collected. The main problem identified was the presence of water in the respiratory tubes during non-invasive ventilation (30/93 cases of respiratory incidents), responsible for episodes of deep bradycardia and desaturations in children. Contacts with biomedical service, with other neonatal intensive care units and with tube manufacturers demonstrated that the solution was to use another equipment (dual hose heater adaptator for respiratory system) to avoid condensation. An inventory of our equipment followed by the purchase of all the necessary material at the beginning of February 2009 allowed the disappearance of this AE within our department. Discussion Improvement of the tool to collect AE is the principal objective of our group. It will allow a better exhaustiveness and then, a more rapid reaction in the introduction of corrective actions. Other objectives are the information and the knowledge updating of health care workers and the review or the elaboration of new protocols. One limit of this work is the reluctance of health care workers to report AE, as they consider AE as a reconsideration of their professional skills. Continuation of the work of information, of team training and reinsurance must be led to minimise these reluctances. Shares of communication valuing the workgroup and the medical team (regular presentations of the work of the group in council of service, communication at the ‘Journées Françaises de Recherche en Néonatalogie’ in 2006, presentation to experts in November 2006 and at the ‘journée qualité’ in March 2009) are also led. Conclusion The work of this group allows a significant improvement of professional practices with a major impact on the healthcare professionals as well as on the patient. It allows to estimate AE incidence and to present examples of methods to solve a matter. Contexte Les incidents iatrogènes, problème majeur de santé public, peuvent être responsables de lésions et séquelles graves, en particulier dans les services de néonatologie et réanimation néonatale. Ils seraient sources de complications dans 10% des admissions hospitalières. Les nouveau-nés sont particulièrement exposés à ces risques iatrogènes. Plusieurs études ont montré que ces incidents augmentent significativement les risques de morbi-mortalité dans les services pédiatriques. Peu de données sont disponibles sur leur incidence et leurs conséquences en néonatologie. L'objectif de ce travail est de mieux connaitre l’épidémiologie des risques iatrogènes en réanimation néonatale, de rechercher des solutions aux dysfonctionnements décelés et de sensibiliser les professionnels médicaux et paramédicaux à ce problème de santé publique. Description du programme Un groupe «Amélioration des soins à l'enfant » pluridisciplinaire, avec réunions de synthèse mensuelles et restitution des résultats lors de staffs médicaux et paramédicaux, a été créé en 2005. Il a défini la méthodologie du travail, mis en place un relevé continu des événements indésirables (EI), analysé les données et identifié les actions résolvant les problèmes. Cette démarche s'est pérennisée en 2008 avec reformulation des objectifs, mise en place de 5 binômes infirmières dans les domaines suivants: incidents respiratoires, veineux, de la voie orale, cutanés et incidents concernant la gestion et l'organisation des soins. Une grille de recueil anonymisée par domaine a été créée afin d'améliorer l'exhaustivité du recueil. Résultats En 2005, 70% des EI (171/248) ont concerné la voie parentérale, en particulier centrale (45%). 20 cas d'obstructions de cathéter avec nécessité de retrait ont été recensés. L'identification des causes de ces obstructions a permis la mise en place d'actions correctrices (reprogrammation des pompes, changement d'utilisation de certains solutés utilisés). Les obstructions ont été plus rares (6) et n'ont plus nécessité le retrait de cathéter. De novembre 2008 à janvier 2009, 205 EI ont été recensés. Le principal problème mis en évidence a été la présence d'eau dans les tuyaux des respirateurs en ventilation non invasive (30 cas sur les 93 incidents respiratoires), responsables d’épisodes de bradycardie/désaturations profondes chez les enfants. Les contacts pris auprès du service BIOMEDICAL, d'autres services de réanimation néonatale et des commerciaux des fabricants des tuyaux, ont montré que la solution était d'utiliser des tuyaux bichauffés pour éviter la condensation d'eau. Un état des lieux du matériel puis l'achat de tout le matériel nécessaire début février 2009 a permis la disparition complète de cet EI au sein de notre service. Discussion L'amélioration de l'outil de recueil, en vue d'une meilleure exhaustivité des EI et d'une réactivité accrue dans la mise en place d'actions correctrices, l'information et la réactualisation des connaissances des soignants, la revue ou l’élaboration de nouveaux protocoles sont des objectifs du groupe. Une des limites de ce travail est la réticence des soignants dans la déclaration des EI, devant une fausse impression de remise en cause de leurs compétences professionnelles. La poursuite du travail d'information, de formation et de réassurance des équipes doit être menée afin de minimiser ces réticences. Des actions de communication valorisant le groupe de travail et l’équipe soignante (présentations régulières du travail du groupe en conseil de service, présentation aux Journées Françaises de Recherche en Néonatalogie en 2006, présentation aux experts visiteurs en novembre 2006, présentation à la journée qualité du 25 mars 2009) sont également menées. Conclusion Le travail de ce groupe permet une amélioration significative des pratiques professionnelles avec un impact majeur aussi bien sur les professionnels de santé que sur le patient. Il permet de connaître un peu mieux l'incidence des EI et de présenter quelques exemples de méthodes de résolutions de problème.