112 Why perform bacterial identifications and antibiotic sensitivity analyses during night shifts in a bacteriology laboratory in a university medical centre?

Background, objective After opening hours, the activity of a clinical microbiology laboratory (CML) is usually limited to the inoculation of specimens sent by clinical wards and gram-stain examinations. A continuous functioning (CF) has been implemented for the last 4 years in the CML of Angers teaching hospital. With the CF, in addition to gram-stain examination and inoculations, urine cultures, blood cultures and cultures from certain fluids (ascitis, articular, pleural, perioperative, cerebrospinal) are monitored two or three times every night. In the case of colony growth, bacterial identifications (BI) and susceptibility to antibiotics testing (SAT) are performed. Concurrently to a geographical grouping of our hospital laboratories expected in 2010, the permanence of the CT is questioned. Therefore, our objective was to assess its interest in order to maintain it. Program: description, implementation, follow-up For each specimen for whom a BI and/or SAT were performed by night, the impact of the CF was assessed in terms of decrease in the delays from the time of sampling to the time at which results became available, and in terms of consequences of this decrease for the management of patient antimicrobial treatments. The delays in the absence of CF were estimated by considering the laboratory opening hours in the absence of CF and delays in incubation necessary for BI and SAT. Two major benefits have been defined: the early implementation of an effective treatment (EIET) and the early change to a reduced-spectrum but still efficient regimen (ECRR). The decrease of the delay was either 24 h or 48 h. Results in terms of clinical impact During the 4 months of the study, a BI and/or a SAT were performed for 430 specimens during the night period. An EIET was reported for 97 samples (22.6%), representing a cumulative gain of 111 days. For 49 patients, this EIET corresponded to the modification of an ineffective treatment, and for the 48 others, it corresponded to the implementation of an effective treatment in a patient not treated. An EIET was observed in 37.9% of blood cultures, 20.8% of urine cultures, and 17.9% of fluid cultures concerned by the night activity. An ECRR was reported for 23 samples accounting for 5.4% of overall specimens and representing 29 days of treatment. Among the nine wards for which the CF was the most profitable in terms of EIET, there were seven medical and two surgical wards. Therefore, there was no intensive care unit (ICU) among those wards. Similarly, the medical ICU was only in fourth position in terms of ECRR. Discussion, conclusion Even though an economical study would have been useful, this system, unique in France, is helpful to improve the proper use of antibiotics. Unlike a classic night functioning for whom the results of gram-stain examinations are reported by night, often in the absence of clinician, the night activity in our CF allows to provide results during the day period (with 24 or 48 h in advance), and therefore in the presence of senior clinicians who are more likely to implement or change antibiotic treatments. To improve our CF efficiency, we envisage excluding some specimens (like urines from urinary-tract indwelling catheters) from the system and to replace them by others (deep pulmonary specimens) for which an early report of results can have a significant impact on antibiotic prescriptions. Contexte, objectifs Lorsqu'elle existe, l'activité de nuit dans un laboratoire de bactériologie hospitalier (LBH) se limite le plus souvent à l'ensemencement des prélèvements envoyés et la réalisation d'examens directs. Depuis 4 ans, un système de fonctionnement en continu (FC) a été mis en place au LBH du CHU d'Angers. En plus d'une activité de garde classique, les cultures en milieu gélosé des hémocultures positives, des urines et certains liquides de ponction (ascite, articulaire, pleurale, péri opératoire, liquide céphalo-rachidien) sont systématiquement examinées deux ou trois fois par nuit par le technicien de garde. Si ces cultures sont positives, des identifications bactériennes (IB) et des antibiogrammes (AB) sont réalisés immédiatement. Dans le cadre d'un regroupement géographique des laboratoires prévu pour 2010 dans notre établissement, la pérennité de ce FC a été remise en question. Notre objectif était donc d'évaluer son intérêt afin de défendre son maintien. Programme: description, mise en œuvre, éléments de suivi Pour chaque prélèvement pour lequel une IB et/ou un AB ont été réalisés la nuit, le bénéfice pour la prise en charge thérapeutique du patient a été évalué en comparant le délai de restitution des résultats obtenu avec le FC avec un délai de restitution estimé en l'absence de FC (en tenant compte des délai de culture enregistrés et des horaires du laboratoire hors FC) d'une part, et en relevant les décisions thérapeutiques prises dans les services en présence des résultats d'autre part. Deux types de bénéfices majeurs ont été définis: un gain de temps sur la mise en place d'un traitement efficace (GTTE) et un gain de temps sur l'économie de ce qui est habituellement défini comme antibiotiques de réserve et/ou à large spectre (GTAR). Le gain de temps était soit de 24 heures, soit de 48 heures. Résultats en termes d'impact clinique Pendant les 4 mois d'étude, une IB et/ou un AB ont été réalisés pendant la nuit pour 430 prélèvements. Un GTTE a été observé pour 97 prélèvements (22,6%), représentant un gain total de 111 jours. Pour 49 patients, le GTTE correspondait au changement d'un traitement inefficace, et pour les 48 autres, il correspondait à la mise en place d'un traitement efficace chez un patient non traité. Un GTTE a été observé pour 37,9% des hémocultures, 20,8% des ECBU, et 17,9% des ponctions concernés par le FC. Un GTAR a été observé pour 23 prélèvements (5,4%) représentant 29 journées de traitement. Parmi les 9 services pour lesquels le FC a été le plus rentable en termes de GTTE figuraient 7 services de médecine (dont les urgences) et 2 services de chirurgie, mais assez paradoxalement aucun service de réanimation. De même, la réanimation médicale n'était qu'en quatrième position en termes de GTAR. Discussion, conclusion Même si une étude économique aurait été utile, ce système unique en France constitue un outil d'aide au bon usage des antibiotiques. Contrairement à un système de garde classique pour lequel les résultats d'examens directs sont rendus la nuit, bien souvent en l'absence de clinicien, l'activité de nuit de notre système de FC permet de rendre des résultats en journée (avec 24ou 48 heures d'avance) donc en présence de cliniciens seniors plus aptes à instaurer ou modifier des antibiothérapies. Afin d'améliorer la rentabilité du FC, nous envisageons d'exclure certaines analyses peu contributives (urines sur sonde par exemple) et de les remplacer par d'autres (prélèvements pulmonaires profonds) pour lesquels un rendu anticipé des résultats peut avoir un impact sur les prescriptions d'antibiotiques.