227 Developing quality indicators for lung cancer surgery from a national database (EPITHOR)

Background and objectives There are no relevant indicators in France for measuring the quality of care in cancer surgery. The objectives of our programme were to develop quality indicators for lung cancer surgery from the national database EPITHOR and to assess the impact of their use on the quality of care. Programme The database of the French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery—EPITHOR—was set up in 2003. Currently, the thoracic surgery teams of 70 private and public institutions enter their data into this national database via internet. Patients are anonymous. Each surgeon can regularly check the quality of his/her data in a comparison with national data using a quality score going from 0 to 100%. Between January 2003 and December 2008, 18 049 lung resections for cancer were performed. Results Examples of the implementation of quality indicators derived from the EPITHOR database by three thoracic surgery teams are: The estimated national rate of postoperative atelectasis requiring bronchoscopy after lung resection is 7.8%. However, in 2008, a team recorded a 20% risk-adjusted atelectasis rate (ratio of observed over expected number of events multiplied by the national rate of 0.078). This 20% rate was beyond the upper limit (17%) of the 99% confidence interval (CI) of the funnel plot and prompted the implementation of improvement measures. The estimated risk-adjusted atelectasis rate in June 2009 was 13% and below the upper limit of the 99% CI of the funnel plot. The measures implemented were clearly effective in reducing atelectasis after lung resection. The in-hospital mortality rate is 2.4% after limited resection, 3% after lobectomy, and 7.7% after pneumonectomy. A team recorded a risk-adjusted mortality rate of 3.4% for limited resections, 5.8% for lobectomy and 4.6% for pneumonectomy over the period January 2008–October 2009. The upper limit of the 99% CI of the funnel plots was 18%, 9.7%, and 29%, respectively. The team's mortality rates are thus consistent with the national average. Because they had recorded a rate of recurrent paralysis after left-side lymphadenectomy that was above the national average, a team implemented intra-operative changes to the procedure to prevent recurrent nerve injury. Several months later, the rate of recurrent paralysis had fallen down to the national average rate. Discussion and conclusion The EPITHOR database is a useful tool for improving practice in that it enables the development of quality indicators and the measurement of the impact of the implementation of improvement measures on quality of care. To improve database quality, in particular with regard to missing data, an on-site audit will be conducted. The database will be used to develop other quality indicators (completeness of surgery, quality of lymphadenectomy, occurrence of bronchopleural fistula, and postoperative pneumonia). Contexte et objectif En France, l'absence d'indicateurs pertinents contrairement à ce qui est rapporté par la presse, ne permet pas de mesurer la qualité de la pratique de la chirurgie des cancers. L'objectif de ce programme est d’élaborer des indicateurs de qualité à partir de la base de données nationale Epithor et de montrer l'impact sur la qualité des soins, l'utilisation de ces indicateurs à partir d'exemples. Programme La base de données nationale Epithor a été créée le 1er janvier 2003 sous l'égide de la société Française de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire. Soixante dix établissements privés et publics participent activement à la base de données. Chaque unité de chirurgie thoracique transmet les données anonymisées des patients par internet. Chaque chirurgien peut vérifier régulièrement la qualité de ses données comparativement à celles de la bases de données nationale grâce à un score de qualité allant de 0 à 100%. Entre janvier 2003 et décembre 2008, 18 049 résections pulmonaires pour cancer ont été pratiquées. Résultats Le taux national d'atélectasie postopératoire après résection pulmonaire est estimé à 7.8% à partir d'Epithor. Une équipe de chirurgie thoracique au cours de l'année 2008 a observé un taux standardisé d'atélectasie de 20% (ratio événements observés sur événements attendus multiplié par 0.078) qui se situait au delà de la borne supérieure (17%) de l'intervalle de confiance à 99% du « funnel plot ». A partir de ce constat, un certain nombre de mesures ont été mises en place pour améliorer la prise en charge des patients en postopératoire. Une nouvelle mesure du taux standardisé d'atélectasie a été effectuée grâce à la base Epithor en juin 2009, il est passé à 13% en dessous de la borne supérieure à 99% du « funnel plot ». L'utilisation de la base Epithor par cette équipe de chirurgie thoracique a permis de montrer que les mesures mises en place ont été efficaces sur la réduction des atélectasies en postopératoire. La mortalité hospitalière selon Epithor était de 2.4% après résections limitées, de 3% après lobectomie et de 7.7% après pneumonectomie. De janvier 2008 à octobre 2009, une équipe de chirurgie thoracique a observé un taux standardisé de décès postopératoire de 3.4% pour les résections limitées, de 5.8% pour les lobectomies et de 4.6% pour les pneumonectomies. La borne supérieure de l'intervalle de confiance à 99% du « funnel plot » était de 18% pour les résections limitées, de 9.7% pour les lobectomies et de 29% pour les pneumonectomies. Cette équipe de chirurgie thoracique peut constater que sa pratique est conforme à la moyenne nationale en matière de mortalité hospitalière. Une autre équipe de chirurgie thoracique à partir de la base Epithor a montré que son taux de paralysie récurrentielle à la suite du curage ganglionnaire à gauche, était supérieure à la moyenne nationale. Des modifications peropératoires ont été préconisées pour prévenir la lésion du nerf récurrent. Grâce à la base Epithor, l’équipe de chirurgie a pu mesurer plusieurs mois plus tard que le taux de paralysie récurrentielle avait diminué pour atteindre celui de la moyenne nationale. Conclusion La base Epithor est un outil qui participe à l'amélioration de la pratique de la chirurgie d'une part en élaborant des indicateurs de qualité et d'autre part en mesurant l'impact sur la qualité des soins. Afin d'améliorer la qualité des données et notamment les données manquantes, un audit sur site va être mis en place. Enfin d'autres indicateurs de qualité vont être élaborés à partir de la base Epithor, le caractère complet de la chirurgie, la qualité du curage ganglionnaire, la survenue des fistules bronchiques et les pneumopathies postopératoires.