094 Prevention of tunnelled catheter-related bacteraemia: is the solution antibiotic, heparin or citrate lock therapy associated with universal hygiene recommendations? follow-up over three consecutive periods (1999–2008)

Background and objective Catheter-related bacteraemia (CRB) is associated with an increased risk of morbidity and mortality in haemodialysis patients and accounts for 50 to 70% of catheter removals. Antibiotic lock therapy can prevent CRB in these patients but may have side-effects such as loss of hearing or acquisition of antibiotic resistance. The aim of this study was to evaluate CRB incidence over three consecutive periods using different antibiotic locks. Programme Setting and participants All adults treated by haemodialysis through a tunnelled catheter (March 1, 1999–December 31, 2008) (102 patients, 144 tunnelled catheters, 31 536 catheter-days). Quality improvement plan Universal hygiene rules, setting up of a follow-up registry, antimicrobial locks: heparin plus gentamicin (Period 1, March 1999—June 2000); heparin alone (Period 2, July 2000—December 2004); citrate (Period 3, January 2005—December 2008). Measures Repeated observations of CRB, catheter colonisation and orifice infection, analysis using simple descriptive statistics, χ2 tests. Results Period 1: CRB incidence was 1.96 per 1000 catheters-days in 1999 and 0.29 in 2000 (p<0.005). Emergence of multiresistant staphylococcus epidermidis (MRSE) was observed and the gentamicin lock was abandoned. The MRSE rate decreased within the next 18 months (p<0.005). Period 2: CRB incidence increased from 0.39 per 1000 catheter-days in 2001 to 2.03 in 2002. In 2003, an audit of hygiene practices revealed non compliance with universal hygiene guidelines by the youngest nurses. After intensive nurse training, CRB incidence decreased to 0.76 per 1000 catheter-days in 2003 and to 0.63 in 2004. Period 3: CRB incidence decreased to 0.28, 0.37, 0.63, and 0 per 1000 catheter-days in 2005, 2006, 2007 and 2008, respectively. No adverse events and no catheter thrombosis were observed. Discussion and conclusions A gentamicin lock was associated with a highly significant reduction in CRB incidence but also with a highly significant emergence of bacterial resistance. Heparin alone was associated with a decrease in resistance but a higher CRB incidence despite reinforced hygiene rules. In units such as dialysis centres, gestures are repetitive and drifts in practices are quick to occur. Regular assessment is therefore essential. Since January 2003, a hygiene nurse carries out 6-monthly audits of our quality procedures in clinical and hygiene practice. The follow-up registry we have set up enables periodical re-evaluation of our procedures and the taking of corrective actions. Contexte et objectif L'infection reste la complication la plus fréquente des cathéters (KT) d'hémodialyse. Elle représente 50 à 70% des motifs d'ablations des KT. Le risque relatif de bactériémie est de 7,64 (fistule, RR =1). En 1999 nous avons constaté un taux élevé d'infection secondaire aux KT. Programme Un audit initial a été réalisé pendant 6 mois (de mars 1999 à septembre 1999) qui a confirmé un taux hautement élevé (L'incidence de bactérièmie est de 1.01 épisodes pour 1000 jours/cathéters pour les cathéters tunnelisés et 5.91 épisodes pour 1000 jours/cathéters pour les cathéters non tunnelisés). Vu les résultats de l'audit toute l'equipe médicale et paramédicale est mobilisée. Une nouvelle organisation de travail et des procédures décrivant la méthode de branchement et débranchement des cathéters sont rédigées et validées par le CLIN. Nous avons instauré depuis 1999 une surveillance continue des infections des KT de dialyse, ce qui a permis d’évaluer nos pratiques professionnelles durant 3 périodes. Un audit est réalisé à chaque augmentation des taux d'infections KT. Résultats er période (fév. 1999- juin 2000) tous les KT sont fermés par un verrou mixte (gentamicine+héparine). Dés l'année 2000 on constate une dimunition significative des bactériémies (1,96 pour 1000 jours cathéters en 1999 et 0,29 en 2000). Devant l’émergence de staphylocoque epidermidis multi résistant, nous avons arrêté les verrous gentamicine en juin 2000. Il a fallut 18 mois avant de retrouver une ecologie bactérienne de 1999. ème période (juillet 2002- déc 2004) tous les KT sont fermés par un verrou héparine seul. Nous avons constaté une augmentation des infections des KT de 0.26 pour 1000 jours cathéters en 2000, 0.39 en 2001 et 2.03 en 2002. Un audit réalisé par le CLIN montre une dérive des pratiques chez les jeunes IDE. Une formation intensive des IDE pour le respect des protocoles de branchement débranchement est mise en place. L'incidence des infections des KT est à 0.76 en 2003 et 0.63 en 2004. ème période (janv. 2005- déc. 2008) tous les KT sont fermés par un verrou citrate (46.7%). L'incidence des infections des KT est à 0.28 en 2005, 0.30 en 2006, 0,63 en 2007 et 0 en 2008. Conclusion Ce travail nous a pérmis de diminuer le risque d'infection secondaire aux KT. L'utilisation des verrous avec de la gentamicine a été efficace au dépend de l'augmentation de staphyloccoques multirésistants. Nous avons alerté la communaute néphrologique dés 2004. Dans les sérvices comme les centres d'hémodialyse les gestes sont répététifs, les dérives peuvent rapidement s'installer. Une évaluation régulière nous parait indispensable. Depuis 2003 tous les 6 mois nous pratiquons un audit par l'infirmière du CLIN avec un compte rendu et intervention.