Luxation récidivante antérieure de l’épaule et rupture de la coiffe des rotateurs : résultats du traitement chirurgical

Les ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs associées à une luxation récidivante antérieure posent un problème thérapeutique. Faut-il traiter l’instabilité et la rupture de coiffe dans le même temps ou l’une des deux seulement ? À partir d’une série rétrospective, le but de ce travail était d’apporter des éléments de réponse. La série comportait 27 patients et 28 épaules. L’âge moyen lors de la première luxation était de 47 ans [16–65]. Le nombre moyen de luxations préopératoires était de 2,6 (1–20). Le délai moyen entre le premier épisode et l’intervention chirurgicale était de 6,1 années. Une encoche de Malgaigne était présente dans 96 % des cas, une fracture du bord antéro-inférieur de la glène dans 53,5 % des cas et une arthrose glénohumérale stade 1 ou 2 dans 37,5 %. Tous les patients présentaient une rupture transfixiante de la coiffe : rupture isolée du supraépineux dans 43 % des cas, rupture supra- plus infraépineux dans 35 %, rupture supraépineux plus subscapulaire 4 % et une rupture des trois tendons dans 18 % des cas. En préopératoire, le bilan clinique comportait un score de Constant ainsi qu’un bilan radiographique standard et un arthroscanner ou une IRM permettant d’évaluer le statut tendinomusculaire de la coiffe. Deux types d’interventions ont été réalisées ; soit traitement isolé de l’instabilité par une butée de Trillat lorsque la coiffe n’était pas réparable (19 cas), soit réparation tendineuse associée à une butée coracoïdienne selon Latarjet-Patte modifiée (neuf cas). L’âge moyen des patients opérés d’un Trillat était de 59,3 ans alors qu’il était de 40 ans pour les patients opérés d’un Latarjet avec réparation de la coiffe. À la révision, les résultats sur l’instabilité et la coiffe étaient évalués avec les scores de Duplay et de Constant et un bilan radiographique standard était réalisé. Les patients ont été revus avec un recul moyen de 73,5 mois [24–178]. L’âge moyen au moment de la révision était de 59,1 ans [30–74]. Le score de Duplay était en moyenne de 88 [10–100] et le score de Constant de 78,1 points [35–99]. Subjectivement, 96 % des patients étaient satisfaits. Trois patients opérés d’une butée de Trillat ont présenté une récidive d’instabilité (16 %). Le bilan radiographique postopératoire montrait une arthrose glénohumérale dans 64,3 % des cas. La différence d’âge à la révision entre les deux groupes de patients et les deux types d’intervention empêchait toute comparaison valable concernant les résultats cliniques et radiologiques. L’absence de réparation de la coiffe était justifié par l’état de la coiffe tendinomusculaire et/ou la motivation et l’âge des patients. Cette attitude a conduit à un résultat fonctionnel moins bon et à un taux de récidive d’instabilité supérieur. Nous n’avons jamais réalisé de réparation isolée de la coiffe sans traiter les lésions d’instabilité, cette option nous paraît risquée, car tous nos patients présentaient des lésions capsulolabrales ou osseuses du bord antéro-inférieur de la glène ; une récidive de luxation compromettrait la réparation de la coiffe. En cas de rupture de la coiffe des rotateurs associée à une instabilité antérieure chronique, les lésions d’instabilité antérieures sont présentes dans 92,5 % des cas. L’opération de Trillat, malgré un taux de récidive de 16 %, apporte des résultats fonctionnels satisfaisants en l’absence de réparation de coiffe. Lorsqu’elle est possible, la réparation associée de la coiffe est souhaitable.

Purpose of the study

Recurrent anterior dislocations associated with full thickness rotator cuff tear (RCT) carry a difficult therapeutic problem: should we treat instability and rotator cuff tear at the same time or only one of both pathologies? The goal of this study was to analyse a retrospective series of patients operated on to try to answer this question.

Material and methods

Twenty-eight shoulders (27 patients) were operated on between 1988 and 2002. The mean age at first dislocation was 47 years (16–65), the average delay between first dislocation and operation was 6.1 years. Twenty-four shoulders presented with recurrent dislocations and four shoulders with recurrent subluxations; the average number of dislocations was 2.6 (1–20). Preoperatively, Hill-Sachs lesion was present in 96%, anterior glenoid rim fracture in 53.5% and glenohumeral osteoarthritis was observed in 37.5%. All the cases had full thickness rotator cuff tears: isolated supraspinatus in 43%,, Supra- plus infraspinatus in 35%, supraspinatus plus subscapularis in 4% and rupture of the three tendons in 18%.

An isolated open stabilization with the technique of Trillat was performed in 19 cases when the cuff was not repairable or when the patient was not willing to accept rotator cuff (RC) repair (age and motivation); the mean age of the patients was 59.3 years in this group. Whereas an open anterior stabilization (Latarjet procedure) associated with RC repair was done in nine cases (average age at operation: 40 years). All the patients were followed up and had clinical–radiographic examinations more than two years after the operation.

Results

With a mean follow-up of 73.5 months (24–178), the average Constant score progressed from 63.1 to 78.1 points (p < 0.05). Three patients who had isolated anterior stabilization had recurrence of instability (16%) whereas none of the patients with both anterior stabilization and RC repair had recurrence. Subjectively, 96% of the patients were satisfied with their operation. Postoperatively, the rate of osteoarthritis progressed to 64.3%.

Discussion

The decision not to repair the RCT in 19 cases was justified by the size of the tear, the muscular fatty infiltration of the RC muscles and the age-motivation of the patients. This decision lead to a greater rate of recurrence (16%) and less satisfactory functional results but the age at FU was 20 years higher in this group than in the group with cuff repair. No patient had an isolated RC repair because 92.5% of the patients in this series had either a bony Bankart (53.5%) or a Bankart type lesion (39%). The recurrent instability in this series was clearly under the dependence of the “anterior mechanism” and not under the dependence of the “posterior mechanism”. Therefore, isolated repair of the cuff has never been performed because of the fear of higher rate of postoperative instability leading to RC re-tear.

Conclusion

In case of recurrent dislocations associated with rotator cuff tear, treatment of instability should be proposed whereas the concomitant repair of the cuff depends upon the possibility to perform it: size of the rupture, fatty infiltration, age and motivation of the patients.