Prévention de l’accouchement prématuré par cerclage du col de l’utérus

Objectif

Analyser la littérature scientifique sur l’insuffisance cervicale, les indications du cerclage du col de l’utérus.

Matériel et méthode

Revue de la littérature entre 1972 et juin 2016 à partir des bases de données Medline, Google Scholar, Cochrane Library et des recommandation internationales des sociétés savantes.

Résultats

L’insuffisance cervicale est un concept physiopathologique et actuellement aucune définition consensuelle ne peut être retenue : le diagnostic est clinique et évoqué de façon rétrospective en cas d’antécédent de fausses couches tardives et/ou d’accouchement prématuré spontané avec une dilatation cervicale asymptomatique (accord professionnel). Le risque d’accouchement prématuré est supérieur en cas de conisation chirurgicale au bistouri par rapport à l’anse diathermique (NP3) et la vaporisation laser a un impact négligeable (NP3). En cas d’antécédent de FCT ou d’accouchement prématuré, il est recommandé de rechercher une malformation utérine (grade C). Aucun examen paraclinique à la recherche d’une insuffisance cervicale n’est recommandé (accord professionnel). Un cerclage sur antécédent n’est pas recommandé du fait du seul antécédent de conisation (grade C), de malformation utérine (accord professionnel), d’antécédent isolé d’accouchement prématuré (grade B) ou pour les grossesses gémellaires, en prévention primaire (grade B) ou secondaire (grade C). Au total, le cerclage sur antécédent est recommandé pour les femmes présentant une grossesse monofœtale en cas d’antécédent d’au moins 3 FCT ou d’accouchement prématuré (grade A). En cas d’un ou deux antécédents de FCT ou d’accouchement prématuré, il n’y a pas d’arguments suffisants pour recommander un cerclage (accord professionnel). D’autres études sont nécessaires. Le cerclage écho-indiqué en cas de col court au 2^e trimestre au cours d’une grossesse monofœtale sans antécédent gynéco-obstétrical n’est pas recommandé (grade B). En cas d’antécédent de FCT ou d’accouchement prématuré spontané avant 34 SA d’une grossesse monofœtale, il est recommandé de réaliser une surveillance échographique de la longueur cervicale entre 16 et 22 SA pour pouvoir proposer un cerclage en cas de col inférieur à 25 mm avant 24 SA (grade C). En cas de col court sur grossesse multiple, il est recommandé de ne pas réaliser de cerclage écho-indiqué (grade C). La pratique d’un cerclage « à chaud » selon la technique de MacDonald est recommandée au deuxième trimestre en cas de modification clinique majeure du col en présence ou non de protrusion de la poche des eaux en cas de grossesse monofœtale, mais en l’absence de rupture prématurée de membranes ou de chorioamniotite (grade C). Le recours à une tocolyse et une antibiothérapie encadrant la procédure est à discuter au cas par cas (accord professionnel). Il n’y a pas d’argument pour recommander un délai d’expectative avant d’envisager le cerclage « à chaud » (accord professionnel). Une limite supérieure de terme ne peut être recommandée (accord professionnel). Un cerclage cervico-isthmique peut être discuté en cas d’échec(s) de cerclage de MacDonald (accord professionnel). Les données scientifiques sont insuffisantes pour recommander ou ne pas recommander un prélèvement vaginal avant la réalisation d’un cerclage (accord professionnel). Le recours au double fil n’améliore pas le pronostic périnatal des grossesses cerclées (NP3) et n’est pas recommandé (grade C). La survenue de complications n’est pas différente entre les cerclages sur antécédent et écho-indiqués (NP4). Il n’existe aucune preuve scientifique ayant démontré le bénéfice du repos au lit et des thérapeutiques adjuvantes (indométacine ou antibiotiques) au moment d’un cerclage sur antécédent ou écho-indiqué (accord professionnel).

Conclusion

Les données de la littérature concernant le cerclage restent globalement de faible niveau de preuve.

Objective

To review the scientific literature on cervical insufficiency and indications of cervical cerclage cervix.

Materials and methods

The PubMed database, the Cochrane Library and the recommendations from the French and international obstetrical societies between 1972 and June 2016 have been consulted.

Results

Cervical insufficiency is a pathophysiological concept and to date no consensual definition is available: the diagnosis is clinical and discussed retrospectively in case of patients with a history of late miscarriages and/or spontaneous preterm delivery, with asymptomatic dilatation of the cervix (professional consensus). The risk of preterm birth is higher in case of surgical cold-knife conisation as compared to loop electrosurgical excision (LE3) and laser vaporization has a negligible impact (LE3). In patients with a history of late pregnancy loss or preterm birth, investigations for the diagnosis of uterine malformation are recommended (grade C). No investigation is recommended for the diagnosis of a cervical insufficiency (professional consensus). A history-indicated cerclage is not recommended in case of only past history of conisation (grade C), uterine malformation (professional consensus), isolated history of preterm delivery (grade B) or twin pregnancies in primary (grade B) or secondary (grade C) prevention of preterm birth. A history-indicated cerclage is recommended for single pregnancy with a history of at least three late miscarriages or preterm deliveries (grade A). In case of history of one or two late miscarriages or preterm deliveries, there are not sufficient arguments to recommend a history-indicated cerclage (professional consensus). Further studies are needed. The ultrasound-indicated cerclage is not recommended in case of short cervical length during the 2nd trimester of single pregnancy without past history of gynecologic or obstetrical event (grade B). In case of past history of a single pregnancy delivery before 34 weeks gestation (WG), ultrasound cervical length screening is recommended between 16 and 22 WG in order to propose a cerclage in case of length < 25 mm before 24 WG (grade C). Ultrasound-indicated cerclage is not recommended for multiple pregnancy with a short cervix (grade B). Emergency cerclage using the MacDonald technique is recommended during the second trimester of pregnancy in case of major changes of the cervix, with or without protrusion of the fetal membranes, but without premature rupture of membranes or chorioamnionitis (grade C). Tocolysis and antibiotics during cerclage should be considered individually (professional consensus). There is no reason to recommend a period of expectative before considering an emergency cerclage (professional consensus). A maximum gestational age to perform a cerclage cannot be recommended (professional consensus). A cervico-isthmic cerclage can be discussed in case of failure of MacDonald cerclage (professional consensus). Scientific data are insufficient to recommend or not a vaginal bacteriological analysis before performing a cerclage (professional consensus). The use of double cerclage does not improve perinatal outcome (NP3) and is not recommended (grade C). There is insufficient scientific argument to recommend a type of stitch over another (grade C). The available data are not in favor of a superiority of the Shirodkar cerclage in case of history- or ultrasound-indicated cerclage and the MacDonald cerclage is firstly recommended because technically easier and less risky (grade C). Overall, complications of cerclage are rare but potentially serious. The occurrence of complications is no different between the history-indicated and echo-indicated cerclage (LE4). There is no scientific evidence on the benefit of bed rest and adjuvant treatments (antibiotics or indomethacin) during history or ultrasound-indicated cerclage (professional consensus).

Conclusion

Available data in the literature about cervical cerclage are generally of low level of evidence.