Contrôle précoce des jonctions après ablation thermique

La HAS rappelle dans son document de 2008 qu’un examen échographique de contrôle est conseillé dans les dix jours après l’ablation thermique de la veine grande saphène pour vérifier l’efficacité de la procédure et l’absence de phénomène thrombotique. Ces objectifs et ce délai méritent d’être réévalués. Actuellement, avec l’optimisation des techniques et la standardisation des protocoles thérapeutiques, l’efficacité des traitements par laser endoveineux et radiofréquence n’est plus à démontrer et la non-oblitération immédiate du tronc saphène traité est observée dans moins de 1 % des cas. De nouvelles stratégies, consistant en une prise en charge thérapeutique en deux temps : ablation du tronc saphène puis traitement secondaire des tributaires par phlébectomies ou sclérothérapie, réclament un délai supérieur à un mois pour juger de l’opportunité d’un traitement complémentaire. Après ablation thermique, thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires sont observées avec une fréquence inférieure à 0,1 %. La constatation échographique d’une extension thrombotique au niveau de la jonction saphéno-fémorale ou poplitée (EHIT ou PASTE) est plus fréquente, mais dans ce cas, seule l’extension d’un thrombus à la veine fémorale (ou poplitée) justifie l’instauration d’un traitement anticoagulant curatif. La nécessité d’un traitement anticoagulant préventif systématique après ablation thermique n’est pas démontrée. Elle est recommandée en cas de risque thrombotique élevé (antécédents thromboemboliques, thrombophilie, obésité, immobilité) dont l’évaluation précise peut reposer sur l’utilisation de scores de risque. Dans ces circonstances, et aussi en cas de traitement de veines de gros calibre ou de la réalisation de phlébectomies associées qui augmentent le risque de EHIT, un dépistage écho-Doppler semble justifié. Le suivi à court terme des patients traités par ablation thermique reste indispensable. Il repose sur l’examen clinique et écho-Doppler dont, en l’absence de recommandation précise, le délai et les objectifs doivent être adaptés au contexte du patient.