Hyperéosinophilie chez un patient hospitalisé en psychiatrie : de la déclaration d’une erreur médicamenteuse à la résolution d’un cas de pharmacovigilance

Un patient est hospitalisé dans un établissement psychiatrique pour décompensation de schizophrénie. Un traitement par clozapine est initié ; un mois plus tard, le patient présente une hyperéosinophilie. Il est décidé de ne pas interrompre le traitement sur des arguments cliniques, au vu de la balance bénéfice-risque du traitement. Une erreur médicamenteuse a été déclarée par le service de soin : dix jours plus tôt, des comprimés de clozapine dosés à 100 mg ont été dispensés et administrés à la place de comprimés dosés à 25 mg. Cette erreur a pu entraîner le trouble biologique une dizaine de jours après.

A patient is hospitalized in a psychiatric department for schizophrenic decompensation. Treatment with clozapine is initiated; a month later, the patient develops hypereosinophilia. It is decided not to interrupt the treatment on clinic grounds, in view of the risk-benefit balance of the treatment. A medication error was reported by the health care service: ten days earlier, tablets of clozapine dosed 100 mg instead of 25 mg were provided to the service and administered to the patient. This error may have led to the biological disorder about 10 days later.