„Medikamentös ausbehandelte Fluktuationen“ trotz „optimierter peroraler/transdermaler Therapie“ bei Morbus Parkinson: Versuch einer pragmatischen Definition

Zusammenfassung Im Verlauf der Behandlung des idiopathischen Parkinson-Syndroms (IPS) kann es dazu kommen, dass L-Dopa-induzierte motorische Komplikationen (Wirkfluktuationen und Dyskinesien) nicht mehr suffizient durch Anpassung der oralen oder transdermalen Medikation beherrschbar sind. Diese Situation wird unter anderem mit dem Begriff „medikamentös ausbehandelte Fluktuationen“ (MAF) umschrieben und bildet den Ausgangspunkt für eskalierende Therapieentscheidungen mit teilweise weitreichender Bedeutung für die Alltagsabläufe, Lebensqualität und Zukunftsperspektiven der betroffenen Patienten und für ihr Umfeld. Nationale und internationale Leitlinien empfehlen, zu diesem Zeitpunkt die (Differenzial-)Indikation für eine der derzeit etablierten eskalierten Therapien mittels tiefer Hirnstimulation (THS), kontinuierlicher subkutaner Apomorphin-Infusion (APO) oder intrajejunaler Infusion von Levodopa-Gel (IJLG) zu prüfen. Obwohl die Termini „medikamentös ausbehandelte“ bzw. „refraktäre“ Fluktuationen/Dyskinesien intuitiv genauso verständlich erscheinen wie der eng damit verbundene Begriff der „optimierten Medikation“, handelt es sich letztlich um Konstrukte, die in Leitlinien nicht konkret definiert und daher einer subjektiven individuellen Beurteilung anheimgestellt werden. Weil die Feststellung von „MAF“ weitreichende therapeutische Konsequenzen hat, wird in diesem Artikel ein pragmatischer Algorithmus für die Optimierung der Medikation bei Fluktuationen und Dyskinesien vorgestellt, der zur Operationalisierung des Begriffs der MAF beitragen soll. Außerdem soll die Frage diskutiert werden, ob und unter welchen Umständen bei der Indikationsstellung zur THS oder anderen Eskalationstherapien auf eine vorangehende Optimierung der oralen/transdermalen Medikation verzichtet werden kann. Neben einer methodischen Analyse der vorhandenen therapeutischen Optionen bedeutet die individuelle Festlegung, ab welchem Zeitpunkt Komplikationen der oral-medikamentösen Therapie als nicht mehr tolerabel betrachtet werden, immer auch eine Berücksichtigung der Präferenzen und Bedenken des einzelnen Patienten. Eine pragmatische Definition von MAF ersetzt daher nicht eine individualisierte Entscheidungsfindung für eine eskalierte Therapie im Sinne eines „shared informed decision making“, sondern soll dem Behandler therapeutische Grundregeln für diesen Prozess an die Hand geben.